第4期_榆林市人民政府

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榆林市人民政府办公室关于建立统一的城乡居民基本医疗保险制度的实施意见

榆政办发〔2017〕85号

时间：2019-02-18 10:58

各县市区人民政府，市政府各工作部门、各直属机构：

为建立统一的城乡居民基本医疗保险制度（以下简称城乡居民医保），完善城乡居民医保制度管理体系，根据中、省两保整合相关政策精神，结合我市实际，现提出如下实施意见。

一、指导思想

以党的十八大、十八届三中、四中、五中、六中全会和习近平总书记系列重要讲话精神为指导，认真贯彻落实中、省关于深化医药卫生体制改革的要求，按照“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针，推进城镇居民医保和新农合制度整合，在全市建立起统一的城乡居民医保制度，推动保障更加完善、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效，促进全民医保体系持续健康发展。

二、基本原则

坚持统筹安排、保障公平、因地制宜、稳步推进的原则；坚持以收定支、保障适度、略有结余、基金安全的原则；坚持覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六个统一”的原则；坚持属地分级管理、市县风险共担的原则；坚持个人自愿、公开公平、最大受益的原则；坚持以住院统筹为主，兼顾特殊慢性病、门诊统筹、大病保险等协调发展的原则。

三、统一基本政策

（一）统一覆盖范围。城乡居民医保参保对象包括本市户籍的所有城镇居民和农村居民，即除参加职工基本医疗保险以外的其他所有城乡居民。现役军人、市外大中专院校在读人员、长期在外（超过半年）打工者、流动就业人员、判刑劳教人员等已享受国家相关医疗保障者，暂不计入户内人口中，力争做到应保尽保，避免重复参保。

（二）统一筹资政策。继续实行以政府补助为主，个人缴费与政府补助相结合的筹资方式，坚持多渠道筹资，鼓励集体、单位或其他社会组织给予扶持或资助。政府补助应当不低于国家确定标准，并纳入政府财政预算安排。从2018年度起，逐步实现城乡居民筹资标准统一。城乡最低生活保障对象、特困供养人员、计生特殊困难家庭、重度残疾的学生儿童、丧失劳动能力和完全丧失劳动能力的重残人员，个人缴费部分按照有关规定由政府代缴。

（三）统一保障待遇。遵循合理预期、保障适度、收支平衡的原则，统一城乡居民保障范围和报销标准，统筹区域内住院医药费用政策报销比例达到75%以上,确保统一后保障水平不降低，并随着经济社会发展逐步提高。全市城乡居民报销模式分为：住院统筹、门诊统筹、门诊特殊慢性病和大病保险统筹。对于两保存在较大差异的个别报销政策，按照保障基金安全和群众受益水平不降低的原则，可在今后的政策调整中逐步靠拢，稳妥推进。

同时，建立全市统一的城乡居民大病医疗保险制度，实行大病保险与城乡居民基本医保、民政医疗救助“一站式”结算。

（四）统一医保目录。遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，在城乡居民医保现执行药品目录和医疗服务项目支付范围的基础上，进行统一规范，做到种类基本齐全、结构总体合理。完善医保目录管理办法，实行分级管理、动态调整。

（五）统一定点管理。制定城乡居民医保统一的定点医疗机构协议管理办法，将符合条件的医疗机构整体纳入城乡居民医保定点医疗机构协议管理范围。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的协议管理政策，并加强对统筹区域外的省、市级医疗机构的协议管理与监督。实现市内定点医疗机构统一准入和退出标准，统一工作流程和服务规范，统一考核评价和监管机制。实现城乡居民就近就医、随医报销，享受平等、公正、便捷的医疗服务。

（六）统一基金管理。市财政设立城乡居民医保基金财政专户，实行“收支两条线”管理。城乡居民医保实行独立核算，封闭运行、专款专用，不得挤占挪用。推动实施城乡居民医保支付制度改革，建立城乡居民医保基金预付制度。

四、提升管理效能

（一）统一经办服务。实现城乡居民医保、大病保险、医疗应急救助、民政医疗救助在市内定点医疗机构“一站式”办理，“一站式”直通车报销。实现经办环节的无缝隙衔接，最大限度方便群众。健全完善城乡医保经办机构与市内定点医疗机构的内、外部监督制约机制，加强经办人员的业务培训和绩效考核，提高管理服务水平。

（二）健全信息系统。市卫计、人社部门分别完善现有的新农合和城镇居民医保信息系统，支撑城乡居民医保制度运行和功能拓展，推进城乡居民医保信息系统与定点机构、医疗救助、经办大病保险的商业保险机构、精准扶贫政策信息系统的业务协同、信息交换和数据共享，强化信息安全和患者信息隐私保护。适时实现信息联通整合，达到高效便捷服务，群众就医“一卡通”，医疗机构监管实时化（由事后监督逐步转变为全程监督）的目标。

（三）完善支付改革。以单病种付费和日间手术及门诊一般康复治疗项目付费为主，推行按服务单元、按疾病诊断相关组（DRGs）和总额预付等复合型支付方式改革，建立健全与定点医疗机构风险分担机制，与药品、耗材供应商的费用谈判协商机制，引导、约束、规范定点医疗机构服务行为，控制个人实际医疗费用负担比例，遏制医疗费用不合理增长。组织引导参保居民与基层医疗机构及家庭医生开展签约服务、制定差别化的报销政策等措施，推进分级诊疗，完善支付方式改革。

（四）加强服务监管。市医改办要会同市财政、人社、卫计、民政及大病保险经办机构等相关部门，完善城乡居民医保服务稽核监管办法，建立长效稳定的联合监管机制，加大对经办机构和定点医疗机构政策落实情况的监督检查。市、县市区卫计、人社部门要形成监管合力，充分运用协议管理，强化对医疗服务的监控，综合考评结果与基金拨付挂钩，改善医保服务质量，提高基金使用效率。市、县市区城乡居民医保经办机构要充分利用信息化手段，推进医保智能审核和实时监控，促进合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，保障城乡居民享受基本医保权益。各定点医疗机构要建立院、科两级考核监管机制，规范医务人员诊疗行为，实行患者个人自付超比例部分由院科两级负责制。建立健全社会监督机制，委托第三方开展定点医疗机构服务、医保经办服务质量的社会调查和监督评估。

五、保障措施

（一）加强组织领导。统一城乡居民医保制度要按照中、省有关文件要求，在市医改领导小组领导下，统筹协调组织城乡居民医保制度统一的政策设计、具体实施和日常工作。各县市区、市级各有关部门积极配合，将统一城乡居民医保制度纳入本县市区、本部门的年度医改任务，合力推进整合工作。

（二）明确工作责任。市医改办要积极承担推进城乡居民医保制度统一的统筹协调责任，制定完善政策措施，做好跟踪评价、经验总结和推广工作。各县市区政府要按照市政府统一部署，负责本县市区城乡居民医保制度统一的组织实施，切实履行好分级管理职责。市卫计局、市人社局要加强沟通配合，做好城乡居民医保制度统一前后的政策衔接，指导经办机构落实制度统一相关政策措施；市财政局要完善基金财务会计制度，切实做好基金监管工作；市民政局要做好特殊人群医疗救助工作；市发改委要将城乡居民医保制度整合纳入国民经济和社会发展规划统筹安排；市编办要在经办资源和管理体制整合工作中发挥职能作用，做好机构人员编制核定等工作；市审计局、市监察局、市物价局要加强基金使用情况审计和监督，确保基金安全。

（三）加大财政支持。市政府将加大财政支持力度，将城乡居民基本医疗保险基金足额纳入年度预算，实行专户管理，确保专款专用。

（四）强化监督考核。市政府将把统一城乡居民医保制度工作纳入对各县市区、市级有关部门年度目标责任考核范畴，并对城乡居民医保基金的筹集、管理和使用进行监督、检查。

（五）注重宣传引导。各县市区政府、市级各有关部门要多渠道、多形式，加强对统一城乡居民医保制度工作的宣传和舆论引导，及时准确解读相关政策，提高群众知晓率和社会认知度。市、县市区医改办要建立公开透明的城乡居民医保监督制度、信息通报制度，跟踪工作进展，宣传经验亮点，回应社会关切。市、县市区医保经办机构要加强对城乡居民医保政策的培训和宣传，合理引导社会预期，努力营造统一城乡居民医保制度的良好社会氛围。

榆林市人民政府办公室

2017年8月28日

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