脑卒中（stroke）又称脑血管意外（cerebral vascular accident，CVA），是一组急性脑血管疾病。脑卒中包括脑梗死、脑出血和蛛网膜下腔出血。脑梗死包括脑血栓形成、脑栓塞和有神经系统定位体征的腔隙性脑梗死，不包括短暂性脑缺血发作和无症状性脑梗死。
【康复评定】
1．昏迷和脑损伤严重程度的评定
（1）格拉斯哥昏迷量表（GCS）：GCS分数≤8分为昏迷状态，是重度脑损伤，9～12分为中度损伤，13～15分为轻度损伤。
（2）脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准：它的最高分是45分，最低分是0分，轻型是0～15分，中型是16～30分，重型是31～45分。2．脑卒中运动功能评定
（1）Brunnstrom 6阶段评价法：将偏瘫肢体功能的恢复过程根据肌张力的变化情况分为6阶段来评价运动功能。
（2）Fugl－Meyer评定法：将上、下肢、手和手指运动等的功能评价与平衡能力、关节活动度、关节运动时的痛觉、感觉功能等５项与偏瘫后身体运动功能恢复有密切关系的内容综合的定量的评定方法。
3．日常生活活动能力（ADL）评定：有功能独立性测定（FIM）和Barthel指数的评定。
4．生存质量评定量表。
5．其他功能障碍的评定。
【康复治疗】
脑卒中的康复治疗包括物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理治疗、矫形器的应用及传统康复治疗等许多方法。
1．急性期
（1）康复目标：脑卒中急性期持续时间一般为2～4周，病情稳定后与临床治疗同时进行。康复目的是预防压疮、呼吸道和泌尿道感染、深部静脉炎及关节挛缩和变形等并发症；尽快从床上的被动活动过渡到主动活动；为主动活动训练创造条件；尽早开始床上的生活自理；为恢复期功能训练做准备。
（2）康复措施
1）床上正确体位的摆放①患侧卧位，使患者肩前伸，将患肩拉出，避免受压和后缩，肘关节伸直，前臂旋后，指关节伸展，患侧髋关节伸展，膝关节微屈，健腿屈曲向前置于体前支撑枕上。该体位可以增加患侧感觉输入，牵拉整个偏瘫侧肢体，有助于防止痉挛。②健侧卧位是患者最舒适的体位，患肩前伸，肘、腕、指各关节伸展，放在胸前的枕上，上肢向头顶方上举约100°，患腿屈曲向前放在身体前面的另一支撑枕上，髋关节自然屈曲，避免足内翻。③仰卧位因受颈紧张反射的影响，异常反射活动较强，也容易引起骶尾部、足跟外侧或外踝部发生压疮，因此，脑卒中患者应以侧卧位为主。必须采取仰卧位时，患臂应放在体旁的枕上，肩关节前伸，保持伸肘，腕背伸，手指伸展，患侧臀部和大腿下放置支撑枕，使骨盆前伸，防止患腿外旋，膝下可置一小枕使膝关节微屈，足底避免接触任何支撑物，以免足底感受器受刺激，通过阳性支撑反射加重足下垂。避免半卧位，该体位的躯干屈曲和下肢伸直姿势直接强化了痉挛模式。
2）被动活动关节：对昏迷或不能做主动运动的患者，应作患肢关节的被动活动，以利于防治关节挛缩和变形。活动顺序应从近端关节至远端关节，每日2次，直至主动运动恢复。避免因粗暴动作而造成软组织损伤，多做抗痉挛模式的活动，如肩外展、外旋、前臂旋后、腕背伸、指伸展、伸髋、屈膝、踝背伸等。
3）床上活动：急性期主动训练都在床上进行，目的是使患者独立完成各种床上的早期训练后达到独立完成从仰卧位到床边坐位的转移。①上肢自助被动运动：双手手指交叉，患手拇指置于健指之上（Bobath握手），利用健侧上肢进行患侧上肢的被动活动，肘关节充分伸展；②桥式运动：仰卧位，上肢伸直放于体侧，双下肢屈膝屈髋，足平踏于床上，伸髋并将臀部抬离床面，下肢保持稳定，持续5～10秒。
4）按摩：按摩对患侧肢体是一种感觉刺激，并可促进血液和淋巴回流。对防治深静脉血栓形成有一定作用。按摩动作应轻柔、缓慢。
2．恢复期
（1）康复目标：脑卒中恢复期一般为1年，言语和认知功能的恢复可能需要一两年。发病后1～3个月是康复治疗和功能恢复的最佳时间。康复目标包括改善步态，恢复步行能力；增强肢体协调性和精细运动，提高和恢复ADL；适时应用辅助器具，以补偿患肢的功能；重视心理、社会及家庭环境改造，使患者重返社会。
（2）康复训练
1）床上活动①牵伸患者的躯干肌：患者屈膝、髋内旋，治疗者在一手下压患者的同时另一手作用于肩，使患者躯干肌得到持续的牵伸。② 髋控制能力的训练：患者取仰卧立膝位，双膝从一侧向另一侧摆动。同一体位，患者两髋同时做外旋到中立位的反复运动，治疗者可在健膝内侧施加阻力，加强联合反应以促进患髋由外旋回到中立位，避免外旋用力过猛损伤内收肌。③仰卧及俯卧位屈膝运动：仰卧位下膝由伸展位开始作屈膝运动，治疗者可帮助控制足跟不离开床面。俯卧位时，在髋关节伸展下，向后勾腿屈膝，治疗者应控制屈膝时产生的足内翻和屈髋。④起立床训练：预防直立性低血压，通过患肢负重，获得直立的感觉刺激，通过反射机制诱发肌张力。
2）翻身和起坐训练：治疗者站在患者转向的一侧，患者双上肢Bobath握手伸肘，头转向侧方，肩上举约90°，健侧上肢带动患肢伸肘向前送，用力转动躯干向翻身侧，同时摆动，完成肩胛带、骨盆带的共同摆动而达到卧侧。向患侧翻身时应防患肩受损。训练患者起坐时，由侧卧位开始，健足推动患足，健手掌支撑于腋下，用力推动躯干，手掌边推边后撤，同时躯干用力侧屈坐起，治疗者可在膝和小腿部推压以助坐起。
3）平衡训练：包括坐位平衡训练和站立的平衡训练。
4）坐-站立训练①患肢负重训练：患者取坐位，双足平放于地面，双上肢Bobath握手伸肘，肩充分前伸，躯干前倾，抬头，向前、向患侧方向触及目标，将重心移至患侧下肢。② 坐-站起训练：患者坐直，足尖与膝盖成一直线，上肢像上述负重训练，髋关节屈曲，重心从臀部移到双足上而站立。
5）步行训练：包括手杖和扶持下的步行、上下楼梯的训练、实施针对性的训练。
6）ADL训练：包括床椅转移、穿衣、进食、上厕所、洗澡、行走、上下楼梯、个人卫生等。
7）作业治疗：包括肩、肘、腕的训练，前臂旋前或旋后的训练，手指精细活动，改善协调平衡训练，认知功能的作业训练。
8）语言治疗。
9）手杖、步行器、轮椅和矫形器的应用。
3．其他康复治疗
（1）物理治疗。
（2）中国传统的康复治疗包括按摩、针刺疗法、中药。
4．脑卒中的特殊临床问题的处理
（1）肩手综合征（SHS）：常发生于脑卒中后1～3个月。
1）临床表现：突然出现的肩部疼痛，运动受限，手浮肿及疼痛，后期出现手部肌肉萎缩、手指挛缩畸形，至患手的运动永久丧失。
2）康复治疗①避免诱因：偏瘫早期避免牵拉损伤肩关节周围组织，注意矫正肩胛骨的位置，增加肩关节周围肌肉的张力以预防肩关节半脱位；避免患者上肢尤其是手的损伤、疼痛、过度牵拉及长时间垂悬；避免患手静脉输液。②正确放置患肢：确保腕部不处于完全掌屈位，或上肢不悬在轮椅一侧；卧位时适当抬高患侧上肢；坐位时把患侧上肢放在轮椅上安装的小桌上，用夹板固定腕部，以免腕部掌屈位。③被动和主动运动。④冷疗。⑤症状明显者可予以常规剂量的类固醇制剂治疗2～3周，大多患者症状可缓解。
（2）痉挛：是由上运动神经元受损后引起牵张反射兴奋性升高所致，特点是骨骼肌肌张力随牵张速度的增加而升高。痉挛治疗应是综合性的，所括预防伤害性刺激、早期的预防体位、运动疗法和其他物理治疗法、药物、神经阻滞和手术等。
1）物理治疗①持续被动牵伸：每日数小时的静力牵伸，可使亢进的反射降低。站立对髋关节屈肌、膝关节屈肌和踝关节屈肌是另一形式的静态牵伸，可使早期的挛缩逆转和降低牵张反射的兴奋性。除良姿体位外，还可利用上下肢夹板，矫形器做持续的静态肌肉牵伸。②放松疗法。③抑制异常反射性模式。④其它物理治疗包括冷疗法、电刺激疗法、温热疗法、温水浴。
2）药物治疗①口服药：巴氯芬从小剂量开始，每次5～10mg，2次/日，每3日增加5mg，直到痉挛缓解为止，通常每日最大量可达80mg。替扎尼定从每天睡前2～4mg开始治疗，每隔2～4天增加1次日剂量，最大剂量为每日36mg，1天3次或4次，对主要为夜间痉挛所困扰的患者，夜间1～2次剂量治疗效果可能最佳。丹曲林初始治疗的常用剂量为25mg/日，每两星期增加25mg，最大剂量为每次100mg，4次/日，6周无效应停药。其他口服药有地西泮、复方氯唑沙宗、氯丙嗪等。②局部注射药：肌肉注射最常用的是肉毒毒素，一般按公斤体重、靶肌的体积、痉挛严重程度计算临床治疗剂量。通常最大注射剂量每个注射位点50单位，每次不超过500单位，儿童为6～8单位/kg。一般在注射后3～10天出现药物的有效作用，药效可维持3～4个月或更长时间。鞘内注射常用巴氯芬，所需剂量为口服用药的1%。
3）手术治疗：包括神经切断、高选择性脊神经根切断、脊髓部分切断、肌腱切断或肌腱延长。
（3）深静脉血栓形成（DVT）：脑卒中后DVT的发生率约为22%~73%，脑卒中后第1周内是DVT发生的高峰期。
1）预防：鼓励患者经常做足和趾的主动运动，多做深呼吸及咳嗽动作，尽可能早期下床活动，必要时下肢穿医用弹力长袜，对有高凝情况的患者，应用抗血小板凝聚药物。
2）康复治疗
①卧床休息及抬高患肢：患急性DVT患者卧床休息1～2周，患肢抬高高于心脏水平，约离床20～30cm，膝关节置于稍屈曲位，避免用力排便以防血栓脱落导致肺栓赛。
②开始起床活动时，需用弹力绑带或穿弹力袜，适度压迫浅静脉，增加静脉回流，阻止下肢水肿的发展。
③抗凝疗法：肝素50mg,每日2次，皮下注射，或低分子肝素30mg，每日2次，皮下注射。治疗期间，要求凝血时间维持在15～20分钟，疗程一般为4～5天，然后用口服抗凝药，常用华法林，起始剂量每日2～3mg，年老体弱者每日1～2mg，根据国际标准化比率（INR）调整剂量，使INR目标值为2.5。
（4）脑卒中后的抑郁症（PSD）
1）康复评定：PSD的评定常使用Zung自我评定量表（ZSDS)筛选抑郁症患者，以ZSDS 30分为界。ZSDS≥30分者进一步作汉密顿抑郁量表（HAMD）测评抑郁严重程度，HAMD＜8为无抑郁；＞20为轻或中度抑郁；＞35为重度抑郁。老年抑郁量表用于老年抑郁症评定，总分为15分，0～5分为正常；＞5分提示抑郁症。
2）康复治疗：包括心理治疗和药物治疗。目前主张用5-羟色胺选择性再摄取抑制剂，如盐酸氟西汀（优克或百优解），10～20mg，每日1次；盐酸帕罗西汀（赛乐特），10～20mg，每日1次；或舍曲林，50mg，每日1次。
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