开颅术后血肿是颅脑手术后严重的并发症。颅内可代偿空间有限， 20 ～ 30ml 术后血肿即可造成病情恶化，如发现或处理不及时，对病人术后康复极为不利，甚至危及病人生命。

一 . 发生原因

1. 术中之血不彻底。

2. 脑静脉血回流受阻。

3. 头皮颞肌止血不彻底或板障渗血。

4. 皮质引流静脉断裂。

5. 凝血功能异常、脑动脉硬化、糖尿病。

6. 手术中止血方法不当。

二 . 临床表现

开颅术后血肿可以发生在头皮帽状腱膜下、硬脑膜外、硬脑膜下和脑内。

开颅术后血肿多发生在手术后 3 日内，个别病例可发生在手术后 1 周，如颅内大动脉（颈内动脉）破裂应用生物胶修补。术后早期幕上血肿表现为手术结束后，病人意识迟迟不清醒；或术后病人已麻醉清醒，继之意识逐渐变差，肢体运动障碍，病理征阳性。颅后窝的术后血肿，病情变化快，病人可能突然呼吸停止。

上述开颅后临床表现，也可发生在手术后脑水肿、原发脑损伤和脑积水等手术后并发症。 CT 扫描可为术后血肿、局部脑水肿，以及脑积水提供可靠的鉴别诊断依据。

三 . 开颅术后不同部位血肿的处理

㈠帽状腱膜下血肿

开颅术后单纯帽状腱膜下血肿不会危及病人生命，但影响伤口愈合，增加感染的机会。帽状腱膜下出血还会流入硬脑膜外造成硬脑膜外出血。术中仔细止血，帽状腱膜下血肿是可以预防的。头皮深部肌肉的血管和头皮主要动脉如眶上、颞浅、枕动脉出血是帽状腱膜下出血的主要来源。为彻底止血，头皮应双层缝合。帽状腱膜缝合的针距为 1cm 。头皮缝合可防止皮缘渗血。如敷料无渗血， 24 小时内不要拆除敷料，以保证头皮止血效果，并避免伤口污染。

发生帽状腱膜下血肿一般不需要切开止血，少量出血可吸收，出血量较多时，可穿刺抽出积血，然后加压包扎。

㈡硬脑膜外血肿

开颅手术后硬脑膜外会有少量血液积聚，但一般不会对硬脑膜造成压迫。开颅时骨瓣边缘应用骨蜡止血。沿骨窗四周置明胶海绵、悬吊硬脑膜等是防止发生硬脑膜外血肿的可靠措施，这一步骤应在开颅时进行。如果开颅时不及时悬吊硬脑膜，手术过程中出血会流入硬脑膜外形成血肿。

在骨瓣中央钻孔，悬吊硬脑膜能使硬脑膜与颅骨内面紧贴，可有效地减少硬脑膜外积血。

硬脑膜外不应放置过多的吸收性明胶海绵和其他止血材料，因为这些止血材料本身有占位效应，若放置过多、术后复查 CT 时，表现为硬脑膜受压现象。切开的硬脑膜边缘和其表面出血可电凝止血。为避免过多电凝硬脑膜，影响硬脑膜缝合，剪开硬脑膜时，对硬脑膜切口边缘出血可以先采用银夹暂时夹闭，待缝合硬脑膜时再电凝出血点。

术中应用头架固定头部时，若头钉穿破颅骨后，板障出血可渗入骨板下方，或因头钉刺破硬脑膜造成硬脑膜出血，甚至造成硬脑膜并与颅内板剥离，逐渐形成血肿。预防办法是按要求装置头架，头顶的固定点应避开颞肌，防止头钉穿破颅骨。尤其对婴幼儿开颅时更应警惕，须使用儿童专用的头架。

对伴有梗阻性脑积水的颅后窝肿瘤，手术切除肿瘤后，流失大量脑脊液，虽然脑积水得以改善，但有时会引起硬脑膜的剥离，造成院各部位的硬膜外血肿，手术中出现急性颅内压增高。为防止上述以外发生，切除颅后窝肿瘤前先行侧脑室 - 腹腔分流术，即可缓解颅内压增高，又能防止一次手术脑脊液迅速流失造成颅内血肿。

㈢硬脑膜下、脑内血肿

发生术后硬脑膜下、脑内血肿有三种原因。首先，肿瘤切除后关闭硬脑膜前，止血不彻底，血肿位于硬脑膜下和脑内肿瘤残腔；其次，术中主要静脉损伤或对脑组织牵拉过重，脑组织挫伤较重，血肿多在硬脑膜下和（或）脑内。第三种原因是，脑积水病人经脑室腹腔分流术后或伴脑积水的颅后窝肿瘤切除后，脑积水得以改善，但脑脊液过度引流，还可能因肿瘤切除后过度减压，使颅内动力平衡突然发生变化，脑组织明显塌陷移位，造成大脑皮质桥静脉断裂，出现硬脑膜下血肿，甚至发生于远隔部位。

硬脑膜下血肿较大时期占位效应明显，临床症状迅速恶化，可在手术后几小时出现。第三种原因造成的血肿可能发生在术中，表现为术中脑急性膨出。出现上述异常情况，须立即在术野中探查，如未见异常，迅速关颅后行 CT 检查。

术后颅内血肿量较大时（幕上血肿 30ml ，幕下血肿 10ml ），占位效应明显者，需立即手术清除血肿。再次手术时注意仔细止血，并清除硬脑膜下血肿及坏死脑组织。再次开颅手术，会增加伤口感染的机会，术后应给予抗生素。术后少量硬脑膜下血肿，病人无临床症状，可严密观察，血肿有自行吸收可能，但少数可发展为慢性硬脑膜下血肿。

㈣脑室内血肿

术中脑室为开放，一般不会发生脑室内血肿。脑室一旦开放，应及时用棉条将脑室破口封闭，以防血液流入脑室。

脑室内手术止血较脑表面困难，当切除脑室内肿瘤或血管畸形时，对术野必须仔细止血。因为脑室内含脑脊液，止血材料，尤其是吸收性明胶海绵会在脑脊液中漂浮、失去压迫止血作用。脑室内止血应尽量采用电凝和止血纱布。脑室内的手术操作过程中，需随时以棉片阻塞室间孔和导水管开口，以防血液进入脑室系统。

脑室开放，术后脑室内可放置脑室引流管，头皮另行切口将其穿出。脑室引流除引流血性脑脊液外，还可连接颅压监测器检测脑室内压力。术后 CT 随访，可估计脑室内积血量，观察出血吸收情况。脑室内出血会造成脑脊液循环通路受阻或脑脊液吸收障碍，形成术后脑积水。

四 . 开颅术后血肿的预防

1. 检查病人的心血管功能和凝血功能。

2. 术中止血。

3. 严格执行开、关颅的技术操作规范。

4. 肿瘤切除后仔细止血。

5. 置换积气。

6. 血压控制。

7. 注意放液速度。

8. 小心搬动病人。