第一章 甲状腺功能亢进症

甲状腺功能亢进症 (hyperthyroidism ，简称甲亢 ) 是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症，其病因包括弥漫性毒性甲状腺肿 (Graves disease) 、结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤 (Plummer disease) 。

Graves 病

Graves 病 ( 也称 Basedow 病、 Parry 病， GD) 约占全部甲亢的 80% ～ 85% 。属器官特异性自身免疫病，普通人群患病率约 1% ，女性显著高发（ 4 ～ 6:1 ），年龄为 20 ～ 50 岁。临床主要表现为①甲状腺毒症②弥漫性甲状腺肿③眼征④胫前粘液性水肿。

【诊断】

1 ．临床表现

（ 1 ）甲状腺毒症表现

1 ）高代谢综合征：疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重下降。

2 ）精神神经系统：多言好动、紧张忧虑、焦躁易怒、失眠不安，思想不集中，记忆力减退，手和眼睑震颤。

3 ）心血管系统：心悸气短、心动过速、第一心音亢进。收缩压升高、舒张压降低，脉压增大。

4 ）消化系统：稀便、排便次数增多。重者可有肝大、肝功能异常，偶有黄疸。

5 ）肌肉骨骼系统：主要是甲亢性周期性瘫痪，少数患者发生甲亢性肌病、重症肌无力。

6 ）造血系统：周围血淋巴细胞百分比及单核细胞增多，但白细胞总数偏低，可伴血小板减少性紫癜。

7 ）生殖系统：女性常有月经减少或闭经。男性有阳痿，偶有乳腺发育。

（ 2 ）甲状腺肿：弥漫性、对称性甲状腺肿大，随吞咽动作上下移动，质地不等，无压痛。上下极可触及震颤，闻及血管杂音。

（ 3 ）眼征

1 ）单纯性突眼：①轻度突眼：突眼度不超过 18mm ；② Stellwag 征：瞬目减少，炯炯发亮；③上睑挛缩，睑裂增宽；④ Graefe 征：双眼向下看时，上眼睑不能随眼球下落，出现白色巩膜；⑤ Joffroy 征：向上看时，前额皮肤不能皱起；⑥ Mobius 征：两眼看近物时，眼球辐辏不良。

2 ）浸润性突眼：突眼度＞ 18mm ，少数仅为单侧；患者诉眼内异物感、眼部胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降；体检见眼睑肿胀，结膜充血水肿，眼球活动受限，严重者眼球固定，眼睑闭合不全，角膜外露可形成溃疡或全眼球炎，甚至失明。

2 ．实验室检查

（ 1 ）甲状腺激素测定：反映甲状腺功能的血清激素包括 TT 3 、 TT 4 、 FT 3 、 FT 4 、 TSH 。

（ 2 ）甲状腺自身抗体测定： TRAb 、 TSAb 阳性有助于 Graves 病诊断。 TgAb 、 TPOAb 在 Graves 病可呈弱阳性。强阳性则可能与桥本甲状腺炎并存。

（ 3 ）影像学检查：主要包括放射性核素扫描、 131 I 摄取率、超声波等，可提示甲状腺病变性质。

3 ．诊断程序

（ 1 ）甲状腺功能亢进症的诊断：①高代谢症状和体征；②甲状腺肿伴或不伴血管杂音；③血清 FT 4 增高， TSH 减低。具备上述三项者可诊断。须注意淡漠型甲亢、无甲状腺体征及 T 3 型甲亢、亚临床甲亢者。

（ 2 ） GD 的诊断：①甲亢诊断成立；②甲状腺肿大呈弥漫性；③伴浸润性突眼；④ TRAb 和 TSAb 阳性；⑤其它甲状腺自身抗体阳性；⑥胫前粘液性水肿。具备①②项者诊断即可成立，其它 4 项进一步支持诊断确立。

【鉴别诊断】

1 ．甲状腺功能亢进所致的甲状腺毒症与多种原因甲状腺炎导致甲状腺激素漏出所致的甲状腺毒症的鉴别：两者均有临床甲亢表现，但病史、甲状腺体征和 131 I 摄取率可鉴别。前者 131 I 摄取率增高，高峰前移；后者 131 I 摄取率减低，并呈现动态变化。

2 ．甲亢所致的甲状腺毒症的原因鉴别：伴浸润性突眼、 TRAb 和 TSAb 阳性、胫前粘液性水肿等均支持 GD 的诊断。不典型者需排除结节性毒性甲状腺肿和甲状腺高功能腺瘤。鉴别的主要手段是甲状腺放射性核素扫描和甲状腺 B 超。

【治疗】

1 ．抗甲状腺药物

分为硫脲类和咪唑类两类，硫脲类包括丙硫氧嘧啶 (PTU) 及甲硫氧嘧啶等；咪唑类包括甲巯咪唑 (MMI ，他巴唑 ) 和卡比马唑 ( 甲亢平 ) 等。通过抑制甲状腺合成甲状腺激素而发挥作用。

（ 1 ）适应证：①病情轻、中度患者；②甲状腺轻、中度肿大；③年龄＜ 20 岁；④孕妇、高龄或合并严重疾病而不宜手术者；⑤术前或放射碘治疗前的准备；⑥手术后复发而不宜放射碘治疗者。

（ 2 ）剂量与疗程：①初治期： PTU300 ～ 450mg/d ，分 2 ～ 3 次口服，持续 6 ～ 8 周。②减量期：临床症状缓解后开始减药，约每 2 ～ 4 周减量一次，每次减量 50 ～ 100mg/d ， 3 ～ 4 个月减至维持量。③维持期： 50 ～ 100mg/d ，维持治疗 1 ～ 1.5 年。

（ 3 ）不良反应：①粒细胞减少：严重时可致粒细胞缺乏症。多发生在用药后 2 ～ 3 个月内，治疗前及治疗后每周检查白细胞是必须的。②皮疹：皮疹严重时应及时停药，以免发生剥脱性皮炎。③中毒性肝炎、胆汁淤积性黄疸、血管神经性水肿、急性关节痛等不良反应少见，如发现应立即停药。

（ 4 ）停药指标：主要依据临床症状和体征。目前认为维持治疗 18 个月可停药。有以下指标预示甲亢可治愈：①甲状腺肿消失；② TSAb 转为阴性；③ T 3 抑制试验恢复正常。

2 ．放射碘治疗

（ 1 ）适应证：①中度甲亢；②年龄在 25 岁以上；③对抗甲状腺药过敏或无效；④不宜手术或不愿手术者。

（ 2 ）禁忌证：①妊娠、哺乳期妇女；②年龄在 25 岁以下者；③严重心、肾、肝功能衰竭或活动性肺结核者；④外周血白细胞在 3 × 10 9 /L 以下或中性粒细胞低于 1.5 × 10 9 /L 者；⑤重症浸润性突眼；⑥甲状腺危象。

3 ．手术治疗

（ 1 ）适应证：①中、重度甲亢，长期服药无效，或停药后复发，或不愿长期服药者；②甲状腺巨大，有压迫症状者；③胸骨后甲状腺肿；④结节性甲状腺肿伴甲亢者。

（ 2 ）禁忌证：①伴严重浸润性突眼者；②合并严重心、肝、肾、肺疾病，不能耐受手术者；③妊娠前 3 个月和第 6 个月后。

（ 3 ）手术方式：通常为甲状腺次全切除术。主要并发症是甲状旁腺功能减退和喉返神经损伤。

4 ．其它治疗

（ 1 ）碘剂：甲亢患者应食用无碘盐，忌用含碘药物。复方碘化钠溶液仅在术前及甲状腺危象时使用。

（ 2 ） β 受体阻滞剂：主要在抗甲状腺药物初治期使用。通过阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用、阻断外周组织 T 4 向 T 3 的转化而发挥作用。通常应用心得安 10 ～ 40mg ，每天 3 ～ 4 次。

【甲亢诊疗中的几个问题】

1 ． 甲状腺危象

（ 1 ）诱因：感染、手术、放射性碘治疗、创伤等。

（ 2 ）表现：原有甲亢症状的加重，包括高热 ( 39 ℃ 以上) 、心率快 (140 ～ 240 次 / 分 ) 、可伴心房颤动或心房扑动、烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻等，严重者出现虚脱、休克、嗜睡、谵妄或昏迷，部分患者可伴有心力衰竭或肺水肿，偶有黄疸。

（ 3 ）治疗：①针对诱因治疗。②抑制甲状腺激素合成：首选 PTU 600mg 口服或经胃管注入，以后给予 250mg 、每 6 小时口服，待症状缓解后减至一般治疗剂量。③抑制甲状腺激素释放：服 PTU 1 小时后再加用复方碘口服溶液 5 滴、每 8 小时一次，或碘化钠 1g 加入 10 ％葡萄糖盐水溶液中静滴 24 小时，以后视病情逐渐减量，一般使用 3 ～ 7 日。④普萘洛尔 20 ～ 40mg 、每 6 ～ 8 小时口服一次。⑤氢化可的松 50 ～ 100mg 加入 5 ％～ lO ％葡萄糖溶液静滴，每 6 ～ 8 小时一次。⑥在上述常规治疗效果不满意时，可选用腹膜透析、血液透析或血浆置换等措施迅速降低血浆甲状腺激素浓度。⑦降温：高热者予物理降温，避免用乙酰水杨酸类药物。⑧其它支持治疗。

2 ． 浸润性突眼

（ 1 ）表现：见前述临床表现。

（ 2 ）治疗：①夜间高枕卧位，限制食盐，给予利尿药。② 1 ％甲基纤维素或 O.5 ％氢化可的松滴眼，睡眠时使用抗生素眼膏，加盖眼罩预防角膜损伤。③免疫抑制剂：泼尼松 60 ～ 120mg/d ，疗程 4 ～ 12 周，以后逐渐减量，维持量 5 ～ 20mg/d ，最大剂量 120 ～ 140mg/d 。严重病例可应用甲泼尼龙 0.5 ～ 1 .0g 加入生理盐水静滴，隔日一次，连用 2 ～ 3 次后改为口服泼尼松。也可试用环磷酰胺， 200mg 每日或隔日静注，疗程 3 ～ 4 周，起效后泼尼松逐渐减量至停药，单用环磷酰胺 50 ～ 100mg/d 口服维持较长时间。用药期间需监测血象。④严重突眼、暴露性角膜炎或压迫性视神经病变者，可行眼眶减压手术或球后放射治疗。⑤首选 ATD 控制甲亢。⑥可合用 L-T 4 以预防甲状腺功能低下加重突眼。

3 ． 妊娠期甲状腺功能亢进症

（ 1 ）表现：①诊断应依赖血清 FT 3 、 FT 4 、 TSH ；②一过性妊娠呕吐甲状腺功能亢进症；③新生儿甲状腺功能亢进症；④产后免疫抑制解除， GD 易于发生；⑤产后甲状腺炎。

（ 2 ）治疗：① ATD 治疗：首选 PTU ，初治剂量 300mg/d ，维持剂量 50 ～ 150mg/d ，血清 FT 4 应当维持在正常上限水平。在妊娠的后六个月 ATD 的剂量可以减少。分娩以后 ATD 的需要量增加。②手术治疗：经 PTU 治疗控制甲亢症状后，可选择在妊娠中期做甲状腺次全切除。③哺乳期的 ATD 治疗： PTU 首选， 300mg/d 。④ ATD 治疗同时合用 L-T 4 不能预防胎儿甲减的发生。⑤妊娠期禁忌放射碘治疗。⑥新生儿甲亢的轻症病例不需治疗，严重病例可给予 PTU 10 ～ 25mg 、每 8 小时一次。

4 ． 甲状腺功能亢进性心脏病

（ 1 ）表现：心房颤动和心力衰竭。

（ 2 ）治疗：①首选放射碘治疗，不适合放射碘治疗的患者使用 ATD 治疗。②普萘洛尔应用剂量要相对增大，可 40 ～ 60mg 、每 6 ～ 8 小时一次。③对于不能使用 β 受体阻断药者，可给予抗心力衰竭治疗，如地高辛和利尿药。

第二章 甲状腺功能减退症

甲状腺功能减退症（ hypothyroidism ，简称甲减），是由多种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征，其病理特征是粘多糖在组织和皮肤堆积，表现为粘液性水肿。

【分类】

1 ．根据病变部位分类：①原发性甲状腺功能减退症 (primary hypothyroidism) ；②继发性甲状腺功能减退症 (secondary hypothyroidism) ；③三发性甲状腺功能减退症 (tertiary hypothyroidism) ；④甲状腺激素抵抗综合征。

2 ．根据病因分类：如药物性甲减、 131 I 治疗后甲减、手术后甲减和特发性甲减等。

【诊断】

1 ．原发性甲减者可有自身免疫性甲状腺炎、甲状腺手术、放射性碘治疗及服用抗甲状腺药物等病史。

2 ．全身性低代谢综合征：怕冷、乏力、少言懒动、食欲减退而体重增加，心动过缓，厌食、腹胀、便秘等。

3 ．血清 TSH 增高、 FT 4 减低者为原发性甲减。血清 TSH 增高、 TT 4 或 FT 4 正常者为亚临床甲减。血清 TSH 正常、 FT 4 减低， TRH 试验血清 TSH 不增高者为垂体性甲减； TRH 试验血清 TSH 延迟增高者为下丘脑性甲减。

【鉴别诊断】

1 ．贫血：应与其它原因的贫血鉴别。

2 ．蝶鞍增大：应与垂体瘤鉴别。伴溢乳者需与垂体催乳素瘤鉴别。

3 ．心包积液：需与其它原因的心包积液鉴别。

4 ．水肿：主要与特发性水肿鉴别。

【治疗】

左旋甲状腺素替代治疗，初始剂量为 25 ～ 50 μg/d ，每 2 ～ 3 周增加 12.5 μg/d 。长期维持用量约每日 l.4 ～ 1.6 μg/kg 标准体重。需注意以下几点：①替代治疗的目的是将血清 TSH 和甲状腺激素水平控制在正常范围内；②替代治疗必须从小剂量开始，每年至少监测两次血清 TSH ；③妊娠时维持血清 TSH 水平在正常上限；④亚临床甲减存在高胆固醇血症、血清 TSH ＞ 10mU/L 、甲状腺自身抗体强阳性者也应替代治疗。

【粘液性水肿昏迷】

1 ．诱因：严重躯体疾病、甲状腺激素替代治疗中断、寒冷、感染、手术和使用麻醉、镇静药等。

2 ．表现：嗜睡，低体温 ( ＜ 35 ℃ ) ，呼吸徐缓，心动过缓，血压下降，四肢肌肉松弛，反射减弱或消失，甚至昏迷、休克、肾功能不全而危及生命。

3 ．治疗：①补充甲状腺激素。首选 L-T 3 静脉注射。如无注射剂可予片剂鼻饲， L-T 4 首次 100 ～ 200 μg ，以后每日 50 μg ，至患者清醒后改为口服。②保温、供氧、保持呼吸道通畅，必要时行气管切开、机械通气等。③氢化可的松 200 ～ 300mg/d 持续静滴，清醒后逐渐减量。④根据需要补液，但是入水量不宜过多。⑤控制感染，治疗原发病。

第三章 甲状腺炎

甲状腺炎可以分为急性化脓性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、亚急性无痛性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎和产后甲状腺炎。后三种甲状腺炎归类为自身免疫性甲状腺炎。

第一节 亚急性甲状腺炎

亚急性甲状腺炎 (subacute thyroiditis) 又称为肉芽肿性甲状腺炎 (granulomatous thyroiditis) 、巨细胞性甲状腺炎 (giant cell thyroiditis) 和 de Quervain ‵ s 甲状腺炎。一般认为与病毒感染有关。

【诊断】

1 ．起病前 1 ～ 3 周常有病毒感染史。

2 ．病初可有心动过速、怕热多汗、易激动等甲亢表现。

3 ．甲状腺部位疼痛明显，可放射至耳部，吞咽时疼痛加重。体格检查可发现甲状腺轻、中度肿大，质地较硬，明显触痛，少数患者有颈部淋巴结肿大。

4 ．实验室检查血沉加快， 131 I 摄取率和血清 T 3 、 T 4 水平呈现“分离曲线”。

【治疗】

1 ．本病为自限性病程，预后良好。

2 ．轻症病例用非甾体抗炎药；症状较重者，可给泼尼松 40 ～ 60mg/d ，分 3 次口服，症状可迅速控制， 8 ～ 10 天后可逐渐减量，维持 4 周。

3 ．有甲状腺毒症者可给普萘洛尔以控制症状。

4 ．出现一过性甲状腺功能减退者，可适当补充甲状腺制剂。

第二节 慢性淋巴细胞性甲状腺炎

慢性淋巴细胞性甲状腺炎 (chronic lymphocytic thyroiditis) 包括两种类型：一为甲状腺肿型，即桥本甲状腺炎 (Hashimoto thyroiditis ， HT) ；另一为甲状腺萎缩型，即萎缩性甲状腺炎 (atrophic thyroiditis ， AT) 。均属于自身免疫性甲状腺炎。女性发病率是男性的 3 倍，高发年龄 30 ～ 50 岁。

【诊断】

1 ．甲状腺中度肿大，质地坚硬如橡皮状，可伴有甲亢或甲减表现；或甲状腺萎缩伴甲减。

2 ．血清 TPOAb 与 TgAb 显著增高。

【治疗】

1 ．仅有甲状腺肿者一般不需治疗。

2 ．发生临床甲减或亚临床甲减时可予甲状腺制剂治疗。

3 ．伴有甲状腺功能亢进的患者，应予抗甲状腺药治疗，不宜采用放射性碘或手术治疗，以免加速甲减的发生。

4 ．如甲状腺迅速肿大伴疼痛、压迫症状者，可短期应用糖皮质激素，泼尼松 30mg/d ，分 3 次口服，症状缓解后减量。压迫症状明显，药物治疗后不缓解者，可考虑手术治疗。

第四章 Cushing 综合征

Cushing 综合征 (Cushing ' s syndrome) 为各种病因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素 ( 主要是皮质醇 ) 所致病症的总称，其中最多见者为垂体促肾上腺皮质激素 (ACTH) 分泌亢进所引起的临床类型，称为 Cushing 病 (Cushing ' s disease) 。

【分类】

1 ．依赖 ACTH 的 Cushing 综合征：① Cushing 病；②异位 ACTH 综合征。

2 ．不依赖 ACTH 的 Cushing 综合征：①肾上腺皮质腺瘤；②肾上腺皮质癌；③不依赖 ACTH 性双侧性肾上腺小结节性增生；④不依赖 ACTH 性双侧肾上腺大结节性增生。

【诊断】

1 ．典型病例表现为向心性肥胖、满月脸、多血质、紫纹等。早期者以高血压为主，肥胖，但向心性不够显著。重者出现体重减轻、高血压、浮肿、低钾性碱中毒。也可以心衰、脑卒中、病理性骨折、精神症状或肺部感染等并发症而就诊。

2 ．糖皮质激素分泌异常：皮质醇分泌增多，失去昼夜分泌节律，且不能被小剂量地塞米松抑制。

3 ．病因诊断：综合分析临床特点，配合影像学检查，血、尿皮质醇增高程度，血 ACTH 水平及动态试验，大剂量地塞米松抑制试验结果往往可作出正确的诊断。

【鉴别诊断】

1 ．肥胖症：可有高血压、糖耐量减低、月经少或闭经，腹部可有条纹，但尿游离皮质醇不高，血皮质醇昼夜节律保持正常。

2 ．假性 Cushing 综合征：酗酒兼有肝损害者可出现，包括临床症状，血、尿皮质醇分泌增高，不能被小剂量地塞米松抑制，在戒酒一周后，生化异常即消失。

3 ．抑郁症：尿游离皮质醇、 17- 羟、 17- 酮皮质类固醇可增高，也不能被地塞米松正常地抑制，但无 Cushing 综合征的临床表现。

【治疗】

1 ．去除病因，纠正高皮质醇血症。

2 ．必要时可应用阻滞肾上腺皮质激素合成的药物。