第一章 缺铁性贫血

铁是合成血红蛋白必需的元素。当体内铁储备耗竭时，血红蛋白合成减少引起的贫血称为缺铁性贫血（ iron deficient erythropoiesis ， IDA ）。常由于铁摄入不足、需求增加、吸收障碍和丢失过多所致。

【诊断】

1 ．临床表现

（ 1 ）缺铁原发病表现：如消化性溃疡、肿瘤或痔疮导致的黑便、血便或腹部不适，妇女月经过多等。

（ 2 ）贫血表现：常见有皮肤粘膜苍白、乏力、心悸、头晕、头痛、耳鸣、眼花等。

（ 3 ）组织缺铁表现：患者指甲可变得薄脆或呈扁平甲、反甲或匙状甲；舌乳头萎缩，严重时呈光滑舌，可伴有舌炎；精神行为异常，异食癖；体力、耐力下降；儿童生长发育迟缓、智力低下等。

2 ．实验室检查

（ 1 ）血象：呈小细胞低色素性贫血（ MCV ＜ 80fl 、 MCH ＜ 27pg 、 MCHC ＜ 32% ），血片中红细胞体积小，中心淡染区扩大。网织红细胞计数正常或轻度增高。白细胞和血小板计数可正常或减低。

（ 2 ）骨髓象：增生活跃或明显活跃；以红系增生为主，粒系、巨核系无明显异常；红系中以中、晚幼红细胞为主，其体积小，有“核老浆幼”现象。骨髓铁染色细胞内外铁均减少，铁粒幼细胞少于 15% 。

3 ．诊断标准

（ 1 ）有明确的缺铁病因和临床表现，强调缺铁性贫血的病因诊断。

（ 2 ）小细胞低色素性贫血：男性 Hb ＜ 120g /L ，女性 Hb ＜ 110g /L ，孕妇 Hb ＜ 100g /L ， MCV ＜ 80fl ， MCH ＜ 27pg ， MCHC ＜ 32% 。

（ 3 ）骨髓铁染色细胞内外铁均减少，细胞外铁减少明显，铁粒幼细胞少于 15%, 血清铁＜ 8.95 μmol/L ，转铁蛋白饱和度＜ 15% 。

（ 4 ）铁剂治疗有效。

【鉴别诊断】

1 ．慢性病性贫血：常见的病因有慢性感染、炎症和肿瘤。贫血为小细胞性。贮铁增多。血清铁、血清铁饱和度、总铁结合力减低。

2 ．珠蛋白异常所致贫血：包括异常血红蛋白病和海洋性贫血，属遗传性疾病，有家族史，体检可有脾肿大，血片中可见靶形红细胞。

3 ．铁粒幼细胞性贫血：系红细胞铁利用障碍性贫血。骨髓中铁粒幼细胞增多，并出现特征性的环形铁粒幼细胞。血清铁和铁饱和度增高，总铁结合力不低。

【治疗】

1 ．病因治疗：是 IDA 能否得以根治的关键所在。对症铁剂治疗，虽可缓解病情，但若未去除病因，贫血难免复发且可延误原发病的治疗。

2 ．补铁治疗

（ 1 ）首选口服铁剂。福乃得 1 片， 1/ 日或硫酸亚铁片 0.3 ， 3/ 日。少数患者可出现消化道刺激症状，如恶心、烧心、胃肠痉挛及腹泻等，餐后服用可减轻其副作用且易耐受。应注意，进食谷类、乳类和茶等会抑制铁剂的吸收，鱼、肉类、维生素 C 可加强铁剂的吸收。服用铁剂后，患者网织红细胞开始上升， 7 ～ 10 天左右达高峰，血红蛋白多在治疗 2 周后开始升高， 1 ～ 2 个月后恢复正常。血红蛋白恢复正常后，仍应继续服用铁剂 3 ～ 6 个月，待铁蛋白正常后停药。

（ 2 ）注射铁剂：右旋糖酐铁 2ml 注射液含铁 50mg 。首剂 50mg ，以后 100mg ，深部肌肉注射， 1/ 日或 1/ 隔日。注射铁剂的副作用较多且严重，应严格掌握适应证：①不能耐受口服铁剂；②原有消化道疾病，口服铁剂加重病情，如胃十二指肠溃疡等；③消化道吸收障碍，如胃十二指肠切除术后；④因治疗不能维持铁平衡，如血液透析。

第二章 巨幼细胞贫血

巨幼细胞贫血（ megaloblastic anemia ， MA ）是由于血细胞 DNA 合成障碍所致的一种贫血。其共同的细胞形态学特征是骨髓中红细胞和髓细胞系出现“巨幼变”。叶酸或 / 和维生素 B 12 缺乏是引起巨幼细胞贫血最常见的原因。

【诊断】

1 ．临床表现

（ 1 ）血液系统表现：发病缓慢，就诊时多呈中至重度贫血，并伴有贫血的一般表现，如头晕、乏力、活动后心悸、气短等。部分患者出现轻度黄疸。

（ 2 ）非血液系统表现：①消化系统：常见症状有食欲不振、腹胀、腹泻或便秘，部分患者可发生舌炎，表现为舌痛和舌质锋红（牛肉舌），可伴有舌乳头萎缩。②神经系统：对称性远端肢体麻木、共济失调、锥体束征阳性等。③精神症状。

2 ．实验室检查

（ 1 ）血象：贫血呈大细胞性， MCV 、 MCH 均增高， MCHC 正常。网织红细胞计数可正常。重者全血细胞减少。血片中可见红细胞大小不等、中央淡染区消失，中性粒细胞核分叶过多。

（ 2 ）骨髓象：增生活跃或明显活跃。红系增生显著，各系均呈巨幼变特征。

（ 3 ）其他检查：①血清叶酸和维生素 B 12 水平降低。②血清间接胆红素可稍增高。

3 ．若无条件测血清叶酸和维生素 B 12 水平，可予诊断性治疗，叶酸或维生素 B 12 治疗一周左右网织红细胞上升者，应考虑叶酸或维生素 B 12 缺乏。

【鉴别诊断】

1 ．有红细胞自身抗体的疾病：如温抗体型自身免疫性溶血性贫血、 Evans 综合征，红细胞可因抗体附着“变大”，但此类患者有自身免疫病的特征，用免疫抑制剂方能显著纠正贫血。

2 ．造血系统肿瘤性疾病：如白血病、骨髓增生异常综合征，骨髓可见巨幼样改变等病态造血现象，叶酸、维生素 B 12 水平不低且补之无效。

【治疗】

1 ．原发病的治疗：有原发病的 MA ，应积极治疗原发病；用药后继发的 MA ，应酌情停药。

2 ．补充缺乏的营养物质

（ 1 ）叶酸缺乏：叶酸 10mg ， 3/ 日，吸收障碍者可改用注射制剂四氢叶酸钙 3 ～ 6mg ，肌注， 1/ 日，直至血象完全恢复。如同时有维生素 B 12 缺乏，则需同时注射维生素 B 12 ，否则可加重神经系统损伤。

（ 2 ）维生素 B 12 缺乏：维生素 B 12 500 μg ，肌注， 1/ 隔日，直至血象完全恢复。全胃切除或恶性贫血患者因维生素 B 12 吸收障碍为不可逆性，需终生维持治疗。

第三章 再生障碍性贫血

再生障碍性贫血（ aplastic anemia ， AA ，简称再障）是一种获得性骨髓造血功能衰竭症。主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、感染、出血综合征。根据病情、血象、骨髓象及预后，通常将该病分为重型 (SAA) 和非重型 (NSAA) 。

【诊断】

1 ．临床表现

非重型再障多呈慢性发病，重型患者可由非重型再障进展而来或呈急性发病。再障的临床表现与受累细胞系的减少及其程度有关。可出现贫血、感染及出血，严重者可发生败血症、颅内出血，是再障的主要死亡原因。再障罕有淋巴结和肝脾肿大。

2 ．实验室检查

（ 1 ）血象：特点是全血细胞减少，而三系细胞减少程度不一，少数患者可呈二系细胞减少。但无血小板减少时，再障的诊断宜慎重。网织红细胞计数减低。

（ 2 ）骨髓象：包括穿刺涂片和活检。穿刺涂片的特点是脂肪滴增多，骨髓颗粒减少。多部位穿刺涂片增生不良。三系造血有核细胞均减少，早期细胞少见，无明显病态造血，非造血细胞成份如淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞和网状细胞增多。在判断造血功能上，骨髓活检优于骨髓穿刺，主要特点是骨髓脂肪变，三系造血细胞和有效造血面积均减少（＜ 25% ）。

3 ．诊断标准和分型诊断标准

（ 1 ） AA 诊断标准：①全血细胞减少，网织红细胞百分数＜ 0.01 ，淋巴细胞比例增高；②一般无肝、脾大；③骨髓多部位增生减低（＜正常 50% ）或重度减低（＜正常 25% ），造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚。④除外引起全血细胞减少的其它疾病，如 PNH 、 Evans 综合征、免疫相关性全血细胞减少、 MDS 、急性造血功能停滞、急性白血病等。

（ 2 ） AA 分型诊断标准：① SAA-I ，又称急性型（ AAA ），发病急，贫血进行性加重，常伴严重感染或（和）出血。血象具备下述三项中两项：网织红细胞绝对值＜ 15 × 10 9 /L ，中性粒细胞＜ 0.5 × 10 9 /L ，血小板＜ 20 × 10 9 /L 。骨髓增生广泛重度减低。如 SAA- Ｉ的中性粒细胞＜ 0.2 × 10 9 /L ，则为极重型再障（ VSAA ）。② NSAA ，又称慢性型（ CAA ），指达不到 SAA-I 型诊断标准的 AA 。如 NSAA 病情恶化，临床、血象及骨髓象达 SAA-I 型诊断标准时，称 SAA- Ⅱ型。

【鉴别诊断】

1 ．阵发性睡眠性血红蛋白尿：是一种获得性克隆性红细胞膜缺陷溶血病，与 AA 关系密切，可相互转化。临床上有血红蛋白尿， Ham 试验阳性。

2 ．骨髓增生异常综合征：是一种造血干细胞克隆性疾病。骨髓增生活跃，出现病态造血为其特点。

3 ．自身抗体介导的全血细胞减少：包括 Evans 综合征和免疫相关性全血细胞减少。前者可测及外周成熟血细胞的自身抗体，后者可测及骨髓未成熟血细胞的自身抗体。对糖皮质激素和（或）大剂量丙球治疗反应较好。

4 ．急性白血病：特别是白细胞减少和低增生性 AL ，但骨髓细胞形态学检查可鉴别。

5 ．恶性组织细胞病：多表现为全血细胞减少，常伴有高热和衰竭，黄疸，肝、脾、淋巴结肿大，骨髓中有异常组织细胞。

【治疗】

1 ．支持治疗：①预防或控制感染；②避免或控制出血；③纠正贫血；④保肝治疗。

2 ．免疫抑制治疗：①抗淋巴／胸腺细胞球蛋白 (ALG/ATG) ：主要用于 SAA 。②环孢素：适用于全部 AA 。 6mg ／ (kg · d) 左右，疗程一般长于 1 年。

3 ．促造血治疗：①雄激素：适用于全部 AA 。常用的有康力龙 2mg ， 3/ 日；达那唑 0.2 ， 3/ 日；疗程及剂量个体化。②造血生长因子：适用于全部 AA ，特别是 SAA 。常用粒 - 单系集落刺激因子 (GM-CSF) 或粒系集落刺激因子 (G-CSF) ；红细胞生成素 (EPO) 。一般在免疫抑制治疗 SAA 后使用，维持 3 个月以上为宜。

4 ．造血干细胞移植：对 40 岁以下、无感染及其他并发症、有合适供体的 SAA 患者，可考虑。

第四章 自身免疫性溶血性贫血

自身免疫性溶血性贫血 (autoimmune hemolytic anemia ， AIHA) 系免疫功能调节紊乱，自身抗体吸附于红细胞表面而引起的一种溶血性贫血。根据致病抗体作用于红细胞时所需温度的不同， AIHA 可分为温抗体型和冷抗体型两种。温抗体型是自身免疫性溶血性贫血中最常见的类型，为本章重点讨论对象。该病成人多见，可分为原发性和继发性。继发性者的常见病因有淋巴细胞增殖性疾病、结缔组织病、感染性疾病等。

【诊断】

1 ．临床表现

一般起病缓慢，表现为乏力、虚弱、头晕、体力活动后气短和其它贫血的伴发症状以及不明原因发热等。急性型多发生于小儿，特别伴有病毒感染者，起病急，有寒战、高热、呕吐、腹泻、腰背痛，严重时可有休克及神经系统的表现，如头痛、烦燥，以至昏迷等。查体可见皮肤粘膜苍白， 1/3 患者有黄疸和肝肿大，半数以上有轻度脾肿大。

2 ．实验室检查

（ 1 ）血象：贫血程度不一，在极严重患者体外红细胞有自凝现象。典型血象为正常细胞性贫血，外周血片可见球形细胞。 1/3 的患者血片中可见数量不等的幼红细胞。网织红细胞多增高，个别可高达 0.50 。急性溶血阶段白细胞增多。血小板数多数正常。 10% ～ 20% 的患者在病程中合并血小板减少，称 Evans 综合征。

（ 2 ）骨髓象：呈增生性反应，以幼红细胞增生为主。 15% 的患者幼红细胞呈巨幼变。

（ 3 ）直接抗人球蛋白试验（ Coombs 试验）：是诊断本病的经典实验室检查，直接 Coombs 试验阳性。

3 ．符合上述表现，近 4 个月内无输血或可疑药物服用史，冷凝集素效价在正常范围内，可诊断本病。若 Coombs 试验阴性，但临床表现较符合，糖皮质激素或切脾有效，如除外其它溶血性贫血（特别是遗传性球形细胞增多症），也可诊断为 Coombs 试验阴性的自身免疫性溶血性贫血。继发性 AIHA 必须依靠原发病的临床表现和有关实验室检查加以鉴别。

【鉴别诊断】

需与遗传性球形细胞增多症相鉴别。遗传性球形细胞增多症患者外周血球形细胞明显增多，贫血较轻， Coombs 试验阴性，多在幼年起病，有家族史。

【治疗】

1 ．病因治疗：有病因可寻的继发性 AIHA 患者应治疗原发病。感染所致者常表现为病情出现呈自限性的特点，有效控制感染后溶血即可缓解甚至治愈。继发于恶性肿瘤者应采取有效治疗措施，如实体瘤的手术切除和恶性 B 细胞增殖性疾病的化疗。

2 ．糖皮质激素：是治疗本病的首选和主要药物。开始剂量要用足，泼尼松 1 ～ 1.5mg/ （ kg · d ）分次口服。治疗有效者一周后红细胞迅即上升。红细胞数恢复正常后，维持原剂量 1 个月，然后逐渐减量至低剂量（ 5 ～ 10mg/d ）维持至少 6 个月。糖皮质激素足剂量治疗 3 周病情无改善者应视为治疗无效。激素治疗无效或维持量每日超过 15mg 才能维持血象缓解者应考虑更换其它疗法。

3 ．脾切除：脾是产生抗体的器官，又是致敏红细胞的主要破坏场所。根据 316 例切脾患者随访统计，术后有效率为 60% 。术后复发病例再用糖皮质激素治疗仍可有效。

4 ．免疫抑制剂：指征为①糖皮质激素和脾切除都不缓解者；②脾切除有禁忌者；③泼尼松量需 10mg/d 以上才能维持缓解者。硫唑嘌呤、环磷酰胺等为常用的免疫抑制剂。硫唑嘌呤每日剂量为 1.5 ～ 2mg/kg 。免疫抑制剂可与激素同用，待血象缓解后可先将糖皮质激素减量停用。免疫抑制剂如硫唑嘌呤可用 25mg 隔日一次或每周 2 次维持。总疗程约需半年左右。在减量过程中如疾病复发，可恢复至原来剂量；停用免疫抑制剂后又复发，可重新用糖皮质激素。任何一种免疫抑制剂试用 4 周如疗效不佳，则可稍加大剂量或改用其他制剂。疗程中须密切观察药物的不良反应。

5 ．其它疗法：大剂量丙球静脉注射、血浆置换术等，可取得一定疗效，但作用不持久。

第五章 阵发性睡眠性血红蛋白尿

阵发性睡眠性血红蛋白尿 (paroxysmal nocturnal hemoglobinuria ， PNH) 是红细胞膜的获得性缺陷引起的对激活补体异常敏感的一种慢性血管内溶血。临床表现以与睡眠有关的、间歇发作的血红蛋白尿为特征，可伴有全血细胞减少或反复血栓形成。

【诊断】

1 ．临床表现

（ 1 ）血红蛋白尿：可发生肉眼血红蛋白尿，尿液外观呈酱油或红葡萄酒样，伴乏力、胸骨后及腰腹部疼痛、发热等。血红蛋白尿一般早晨较重，下午较轻，常与睡眠有关。此外，感染、外伤、手术、劳累、药物等亦可诱发。

（ 2 ）贫血、感染与出血：几乎所有患者都有不同程度的贫血。常合并感染，与中性粒细胞减少及功能缺陷有关。可因血小板减少而出现出血倾向。有的患者三系细胞减少，表现为再障 -PNH 综合征。

（ 3 ）血栓形成：与溶血后红细胞释放促凝物质及补体同时作用于血小板膜，促进血小板聚集有关。肝静脉血栓形成所致的布 - 加综合征较常见，出现肝大、黄疸、腹水等。

2 ．实验室检查

（ 1 ）血象：血红蛋白常低于 60g /L 。合并血管内血栓形成时，血片中可见红细胞碎片。约半数有全血细胞减少。

（ 2 ）骨髓象：半数以上患者骨髓象三系细胞增生活跃，尤以幼红细胞为甚。

（ 3 ）溶血检查：血清游离血红蛋白可升高，结合珠蛋白可降低，提示存在血管内溶血。

（ 4 ）尿液：血红蛋白尿发作期有蛋白尿，红细胞阴性但尿隐血试验阳性，患者尿含铁血黄素试验（ Rous 试验）可持续阳性。

（ 5 ）特异性血清学试验：如酸溶血试验（ Ham 试验）、蔗糖溶血试验、蛇毒因子溶血试验等阳性。

（ 6 ）流式细胞术测 CD55 和 CD59 ： PNH 时，红细胞、淋巴细胞、粒细胞和单核细胞的细胞膜上的 CD55 和 CD59 表达下降。

【治疗】

尚缺乏特效的治疗方法，主要是对症及支持治疗，尽量避免感染等诱发因素。

1 ．输血：必须严格掌握适应证。严重贫血者可采用去除血浆并经盐水洗涤 3 次的红细胞输注。

2 ．控制溶血发作

（ 1 ）右旋糖酐：在体内外均有抑制 PNH 红细胞溶血的作用，适用于伴有感染、外伤、输血反应和腹痛危象者。

（ 2 ）急性溶血可口服碳酸氢钠或静脉滴注 5 ％碳酸氢钠。

（ 3 ）糖皮质激素：仅对少数患者有效。一般需泼尼松 20 ～ 30mg/d ，病情缓解后减量并维持用药 2 ～ 3 个月。

3 ．促使红细胞生成

（ 1 ）雄激素：刺激红细胞生成，减少输血次数。

（ 2 ）铁剂：缺铁者可应用小剂量铁治疗 ( 常规量的 1/3 ～ 1/10) 。如有溶血应停用。

4 ．血管栓塞的防治：谨慎使用华法林。

5 ．骨髓移植：适用于年轻、有重型再障或难以控制的重度溶血和反复血栓形成的患者。

第六章 中性粒细胞减少和粒细胞缺乏

外周血中性粒细胞绝对计数在成人低于 2.O × 10 9 /L ，在儿童≥ 10 岁低于 1.8 × 10 9 /L 或＜ lO 岁低于 1.5 × 10 9 /L 时，称为中性粒细胞减少 (neutropenia) ；严重者低于 O.5 × 10 9 /L 时，称为粒细胞缺乏症 (agranulocytosis) 。根据病因和发病机制，粒细胞缺乏症可大致分为三类：中性粒细胞生成缺陷、破坏或消耗过多、分布异常。

【诊断】

1 ．临床表现：根据中性粒细胞减少的程度可分为轻度≥ 1.0 × 10 9 /L 、中度（ 0.5 ～ 1.0 ）× 10 9 /L 和重度＜ 0.5 × 10 9 /L 。中度和重度减少者可出现疲乏、无力、头晕、食欲减退等非特异性症状。易发生感染，可出现高热及严重的败血症、脓毒血症。粒细胞严重缺乏时，感染部位不能形成有效的炎症反应，常无脓液。

2 ．血常规：白细胞减少，中性粒细胞减少，淋巴细胞百分率相对增加。

3 ．骨髓象：不同原因导致的粒细胞减少者，骨髓象各异。自身免疫病继发中性粒细胞减少时可见粒系核左移，早期细胞代偿性增加。白血病、转移瘤等可见异常细胞浸润。中毒、药物和严重感染等所致的粒细胞缺乏症，可见粒细胞核固缩，胞浆内中毒性颗粒、空泡增多。再生障碍性贫血者骨髓增生受抑，三系减少。

4 ．特殊检查

（ 1 ）肾上腺素试验：可鉴别假性粒细胞减少。

（ 2 ）中性粒细胞特异性抗体测定：包括白细胞聚集反应等，以了解中性粒细胞的免疫状态。

【治疗】

1 ．病因治疗：药物引起者，立即停药；脾功能亢进者可考虑脾切除。

2 ．防治感染：粒细胞缺乏者应考虑采取无菌隔离措施，防止交叉感染。有感染者应行细菌培养和药敏试验。在致病菌尚未明确之前，可经验性应用广谱抗生素治疗。若 3 ～ 5 天后无效，可加用抗真菌治疗。病毒感染可加用抗病毒药物。

3 ．升粒细胞药物： G-CSF 或 GM-CSF ，常用剂量为 2 ～ 5 μg /(kg · d) ，常见的不良反应有发热、肌肉骨骼酸痛、皮疹等。

4 ．免疫抑制剂：自身免疫性粒细胞减少和通过免疫介导机制所致的粒细胞缺乏症，可用糖皮质激素等免疫抑制剂治疗。

第七章 急性白血病

急性白血病（ acute 1eukemia ， AL ）是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器，抑制正常造血。主要表现为贫血、出血、感染和浸润等征象。

【分类】

1 ． FAB 分类法

（ 1 ）急性淋巴细胞白血病 (acute lymphoblastic leukemia ， ALL) 共分 3 型如下：

1 ） L 1 ：原始和幼淋巴细胞以小细胞（直径≤ 12 μm ）为主。

2 ） L 2 ：原始和幼淋巴细胞以大细胞（直径≥ 12 μm ）为主。

3 ） L 3 ：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱性，染色深。

（ 2 ）急性非淋巴细胞白血病 (acute nonlymphoblastic leukemia ， ANLL) 共分 8 型如下：

1 ） M 0 ( 急性髓细胞白血病微分化型 ) ：骨髓原始细胞＞ 30% ，电镜下髓过氧化物酶 (MPO) 阳性； CD33 或 CDl3 等髓系标志可呈阳性。

2 ） M 1 ( 急性粒细胞白血病未分化型 ) ：原粒细胞占骨髓非红系有核细胞（ NEC ）的 90% 以上，其中至少 3% 以上的细胞为 MPO 阳性。

3 ） M 2 ( 急性粒细胞白血病部分分化型 ) ：原粒细胞占骨髓 NEC 的 30% ～ 89% ，其他粒细胞＞ 10% ，单核细胞＜ 20% 。

4 ） M 3 ( 急性早幼粒细胞白血病 ) ：骨髓中以颗粒增多的早幼粒细胞为主，此类细胞在 NEC 中＞ 30% 。

5 ） M 4 ( 急性粒 - 单核细胞白血病 ) 骨髓中原始细胞占 NEC 的 30% 以上，各阶段粒细胞占 30% ～ 80% ，各阶段单核细胞＞ 20% 。

6 ） M 5 ( 急性单核细胞白血病 ) ：骨髓 NEC 中原单核、幼单核及单核细胞≥ 80% 。如果原单核细胞≥ 80% 为 M 5a ，＜ 80% 为 M 5b 。

7 ） M 6 ( 红白血病 ) ：骨髓中幼红细胞≥ 50% ， NEC 中原始细胞≥ 30% 。

8 ） M 7 ( 急性巨核细胞白血病 ) 骨髓中原始巨核细胞≥ 30% 。血小板抗原阳性，血小板过氧化物酶阳性。

2 ． MICM 分型

形态学 (morphology ， M) 、免疫学 (immunology ， I) 、细胞遗传学 (cytogenetics ， C) 、 分子生物学 (molecular biology ， M) 相结合的分型方法，对发病机制、治疗选择和预后判断有重要意义。

【诊断】

1 ．临床表现

（ 1 ）正常骨髓造血功能受抑制表现：表现为贫血、感染和出血。

（ 2 ）白血病细胞增殖浸润的表现

1 ）肝脾淋巴结肿大。

2 ）骨骼和关节：常有胸骨下段局部压痛。可出现骨骼、关节疼痛。

3 ）眼部：粒细胞白血病形成的粒细胞肉瘤或绿色瘤常累及骨膜，以眼眶部位最常见，可引起眼球突出，复视或失明。

4 ）口腔和皮肤： AL 尤其是 M 4 和 M 5 ，可由于白血病细胞浸润可使牙龈增生、肿胀；皮肤可出现蓝灰色斑丘疹，局部皮肤隆起、变硬，呈紫蓝色结节。

5 ）中枢神经系统白血病（ CNSL ）：常发生在治疗后缓解期。轻者表现为头痛、头晕，重者有呕吐、颈项强直，甚至抽搐、昏迷。

6 ）睾丸：出现无痛性肿大，多为一侧性。

2 ．实验室和辅助检查

（ 1 ）血象：大多数患者白细胞增多，＞ 10 × 10 9 /L 以上者可称为白细胞增多性白血病。也有白细胞计数正常或减少，低者可＜ 1.0 × 10 9 /L ，称白细胞不增多性白血病。血片分类检查可见数量不等的原始和（或）幼稚细胞，但白细胞不增多性白血病外周血片很难找到原始细胞。

（ 2 ）骨髓象：是诊断 AL 的主要依据和必做检查。诊断标准见前述 FAB 分类法。

（ 3 ）细胞化学：主要用于协助形态学鉴别各类白血病。

（ 4 ）免疫学检查：可根据白血病细胞表达的系列相关抗原，确定其系列来源。

（ 5 ）染色体和基因检测：白血病常伴有特异的染色体和基因异常改变。

（ 6 ）血液生化改变：血清尿酸浓度增高。发生 DIC 时可出现凝血异常。

【鉴别诊断】

1 ．骨髓增生异常综合征：骨髓中原始细胞小于 30% 。

2 ．传染性单核细胞增多症：外周血中出现大量异形淋巴细胞，但形态与原始细胞不同，血清中嗜异性抗体效价逐步上升，病程短，可自愈。

3 ．急性粒细胞缺乏症恢复期：可见骨髓中原、幼粒细胞增多。但该症多有明确的病因，原、幼粒细胞中无 Auer 小体及染色体异常。短期内骨髓成熟粒细胞恢复正常。

【治疗】

1 ．一般治疗

（ 1 ）紧急处理高白细胞血症：当血中白细胞＞ 100 × 10 9 /L 时，就应紧急使用血细胞分离机，单采清除过高的白细胞，同时给以化疗药物和水化，并预防高尿酸血症等并发症。

（ 2 ）防治感染：对有发热者，应做相应的培养并迅速进行经验性抗生素治疗。

（ 3 ）成分输血支持：可输浓缩红细胞及单采血小板悬液，维持 Hb ＞ 80g /L ，血小板≥ 10 × 10 9 /L ，以纠正贫血、预防严重出血。

（ 4 ）防治尿酸性肾病：鼓励患者多饮水，化疗时最好 24 小时持续静脉补液，使每小时尿量＞ 150ml/m 2 并保持碱性尿，同时给予别嘌醇，每次 100mg ，每日 3 次，以抑制尿酸合成。当患者出现少尿或无尿时，应按急性肾衰竭处理。

（ 5 ）维持营养：给患者高蛋白、高热量、易消化食物，必要时经静脉补充营养，维持水、电解质平衡。

2 ．抗白血病治疗

（ 1 ）诱导缓解治疗：目标是使患者迅速获得完全缓解 (complete remission ， CR) ，化学治疗是此阶段白血病治疗的基础和主要方法。 CR 标准为：白血病症状、体征消失，血象和骨髓象基本正常。 VP （长春新碱 + 泼尼松）方案是急淋诱导缓解的基本方案； DA （柔红霉素 + 阿糖胞苷）方案、 HA （高三尖杉酯碱 + 阿糖胞苷）方案是急非淋的诱导缓解方案。

（ 2 ）缓解后治疗：目的是争取患者长期无病生存和痊愈。主要方法为化疗和造血干细胞移植（ HSCT ）。

第八章 慢性粒细胞白血病

慢性粒细胞白血病（ chronic myelocytic leukemia ， CML ）是一种造血干细胞恶性克隆性疾病。病程发展较缓慢，主要涉及髓系，外周血粒细胞显著增多并有不成熟性，脾大。在受累的细胞系中可找到 Ph 染色体和（或） BCR-ABL 融合基因。中位生存期为 3 ～ 5 年。患者有慢性期（ CP ）、加速期（ AP ）、最终急性变期（ BP 或 BC ）。

【诊断】

1 ．临床表现：患者有乏力、低热、盗汗、体重减轻和上腹部不适等症状。常以脾大为最显著的体征。部分患者有胸骨中下段压痛。白细胞极度增高时，可发生白细胞淤滞症，表现为呼吸困难、反应迟钝、言语不清、颅内出血等。

2 ．实验室检查

（ 1 ）血象：白细胞数明显增高，常超过 20 × 10 9 /L ，晚期可达 100 × 10 9 /L 以上。外周血片以中幼粒、晚幼粒和杆状核粒细胞为主；原始粒细胞＜ 10% ；嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。晚期血小板减少，并出现贫血。

（ 2 ）中性粒细胞碱性磷酸酶（ NAP ）活性减低或呈阴性反应。

（ 3 ）骨髓象：增生明显至极度活跃，以粒系为主，中性中幼、晚幼及杆状核粒细胞明显增多，原始细胞＜ 10% 。

（ 4 ）分子生物学及细胞遗传学改变： 90% 以上的 CML 细胞中出现 Ph 染色体。 BCR-ABL 融合基因检测阳性。

（ 5 ）血液生化：血清尿酸浓度增高。血清乳酸脱氢酶增高。

【分期】

1 ．慢性期 (chronic phase ， CP) ：病情稳定。

2 ．加速期 (accelerated phase ， AP) ：发热，体重进行性下降，脾进行性肿大，逐渐出现贫血和出血，慢性期有效的药物失效。血或骨髓原粒细胞≥ 10% ；外周血嗜碱性粒细胞＞ 20% ；不明原因的血小板进行性减少或增加；除 Ph 染色体外又出现其他染色体异常；粒 - 单系祖细胞培养，集簇增加而集落减少；骨髓活检显示胶原纤维显著增生。

3 ．急变期 (blastic phase ， BP 或 blast crisis ， BC) ：临床表现与 AL 类似。骨髓中原粒细胞或原淋 + 幼淋巴细胞或原单 + 幼单核细胞＞ 20% ；外周血中原粒 + 早幼粒细胞＞ 30 ％；骨髓中原粒 + 早幼粒细胞＞ 50% ；出现髓外原始细胞浸润。

【鉴别诊断】

1 ．其他原因引起的脾大：均有各自原发病的临床特点，血象及骨髓象无 CML 的改变， Ph 染色体阴性等可鉴别。

2 ．类白血病反应：常并发于严重感染、恶性肿瘤等疾病，白细胞数可达 50 × lO 9 /L 。粒细胞胞浆中常有中毒颗粒和空泡。嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞不增多。 NAP 反应强阳性。 Ph 染色体阴性。原发病控制后，类白血病反应亦随之消失。

3 ．骨髓纤维化：外周血白细胞数多不超过 30 × 10 9 /L 。 NAP 阳性。幼红细胞持续出现于外周血中，红细胞形态异常，特别是泪滴形红细胞易见。 Ph 染色体阴性。

【治疗】

1 ．化疗：羟基脲周期特异性抑制 DNA 合成，起效快，为当前首选的化疗药物和基础治疗药物。常用剂量为 3g /d ，分 3 次口服，待白细胞减至 20 × 10 9 /L 左右时，剂量减半。降至 lO × 10 9 /L 时，改为小剂量 (O.5 ～ 1g /d) 维持治疗。需经常检查血象，以便调节药物剂量。

2 ． α- 干扰素：剂量为 300 ～ 500 万 U/(m 2 · d) 皮下或肌肉注射，每周 3 ～ 7 次。起效较慢，对白细胞增多显著者，宜在第 1 ～ 2 周并用羟基脲。

3 ．伊马替尼： CP 、 AP 和 BP/BC 的治疗剂量分别为 400mg/d 、 600mg/d 和 600mg/d ，顿服。不良反应包括粒细胞缺乏、血小板减少和贫血、恶心、呕吐、腹泻、肌肉痉挛、水肿、皮疹。

4 ．异基因造血干细胞移植：是目前被普遍认可的根治性标准治疗。应在慢性期待血象及体征控制后尽早进行。

5 ．急变者可采用急性白血病方案化疗，但缓解度低且缓解时间很短。

第九章 骨髓增生异常综合征

骨髓增生异常综合征 (myelodysplastic syndrome ， MDS) 是一组起源于造血干细胞，以血细胞病态造血、高风险向急性白血病转化为特征的难治性血细胞质、量异常的异质性疾病。

【分型】

法美英 (FAB) 协作组主要根据 MDS 患者外周血、骨髓中的原始细胞比例、形态学改变及单核细胞数量，将 MDS 分为 5 型，见表 5-9-l 。

【诊断】

1 、临床表现：贫血是最常见的临床症状，许多患者还伴有感染、出血。

2 、实验室检查

（ 1 ）血象和骨髓象： 50% ～ 70% 的患者为全血细胞减少。骨髓多增生活跃或明显活跃，少数病例可增生减低。外周血和骨髓常见的病态造血见表 5-9-2 。

（ 2 ）骨髓病理学：可见不成熟前体细胞异常定位（ ALIP ）。

（ 3 ）细胞遗传学改变：约 40% ～ 70% 的患者可检出染色体异常。

【鉴别诊断】

1 ．慢性再生障碍性贫血：再障多为全血细胞减少，骨髓象中红系、粒系及巨核系形态无异常，且巨核细胞常减少或缺如，骨髓小粒中主要是非造血细胞。染色体检查无异常。

2 ．阵发性睡眠性血红蛋白尿：临床上有血红蛋白尿， Ham 试验阳性，实验室检查有血管内溶血的改变等可鉴别。

3 ．巨幼细胞贫血：由于叶酸、维生素 B 12 缺乏所致，红、粒、巨核细胞均可巨幼变，补充叶酸、维生素 B 12 后可纠正贫血。

4 ．慢性粒细胞白血病： Ph 染色体、 BCR-ABL 融合基因检测可鉴别。

表 5-9-l 骨髓增生异常综合征的法美英（ FAB ）分型

表 5-9-2 骨髓增生异常综合征的常见病态造血表现

【治疗】

1 ．支持治疗：对于严重贫血和有出血症状的患者，可输注红细胞和血小板。粒细胞减少和缺乏的患者应注意防治感染。

2 ．促造血治疗：可使用雄激素和造血生长因子，能使部分患者改善造血功能。

3 ．诱导分化治疗：全反式维甲酸 20 ～ 60mg/d 和骨化三醇 O.25 ～ O.5 μg/d ，少部分患者会出现血象的改善。

4 ．生物反应调节剂：包括干扰素、血管新生抑制剂等，疗效尚不确切。

5 ．联合化疗：对于年龄＜ 60 岁、一般情况良好的高危患者可考虑使用。

6 ．造血干细胞移植。

第十章 淋巴瘤

淋巴瘤 (1ymphoma) 是起源于淋巴结和淋巴组织的免疫系统恶性肿瘤，其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关。以无痛性进行性的淋巴结肿大和局部肿块为其临床表现，并可有相应器官压迫症状。按组织病理学改变可分为霍奇金淋巴瘤（ HL ）和非霍奇金淋巴瘤（ NHL ）两大类。

【诊断】

1 ．临床表现：淋巴瘤细胞增生引起淋巴结肿大和压迫症状，侵犯器官组织引起各系统症状，是 HL 和 NHL 临床表现的共同之处，但两者的病理组织学变化不同也形成了各自的临床特点。

（ 1 ） HL ：多见于青年。首发症状常是无痛性颈部或锁骨上淋巴结进行性肿大，其次为腋下淋巴结肿大。淋巴结肿大可压迫邻近器官，如压迫神经可引起疼痛；纵膈淋巴结肿大可引起咳嗽、气促、肺不张及上腔静脉压迫综合征等。侵犯各器官可引起肺实质浸润、胸腔积液、骨痛、肝脾大等。也可表现为持续发热、周期性发热、全身皮肤瘙痒。盗汗、疲乏及消瘦等全身症状亦较多见。

（ 2 ） NHL ：相对 HL 而言， NHL 的临床表现有如下特点：①随年龄增长而发病增多，男较女为多；② NHL 有远处扩散和结外侵犯倾向，对各器官的侵犯较 HL 多见；③常以高热或各系统症状发病，无痛性颈部或锁骨上淋巴结进行性肿大为首发表现者较 HL 少；④除惰性淋巴瘤外，一般发展迅速。

2 ．实验室检查

（ 1 ）血液和骨髓检查： HL 常有轻或中度贫血，少数白细胞轻度或明显增加，伴中性粒细胞增多； NHL 白细胞数多正常，伴有淋巴细胞绝对和相对增多。 HL 骨髓片可找到 R-S 细胞。

（ 2 ）化验检查：血沉增速，血清乳酸脱氢酶增高。

（ 3 ）影像学检查： B 超、 CT 、 MRI 、放射性核素显像等检查，可确定淋巴结、肝、脾等的受累情况。

（ 4 ）淋巴结活检可明确淋巴瘤的诊断和分类分型。

【鉴别诊断】

须与其他淋巴结肿大疾病相区别，如结核性淋巴结炎和恶性肿瘤转移。以发热为主要表现的淋巴瘤，须与结核病、败血症、结缔组织病、坏死性淋巴结炎和恶性组织细胞病等鉴别。结外淋巴瘤须与相应器官的其他恶性肿瘤相鉴别。

【治疗】

1 ．以化疗为主的化、放疗结合的综合治疗是淋巴瘤的基本治疗策略。

（ 1 ） HL ： ABVD 方案（阿霉素 + 博莱霉素 + 长春碱 + 甲氮咪胺）为 HL 的首选化疗方案。

（ 2 ） NHL ：①惰性淋巴瘤：姑息治疗，尽可能推迟化疗。②侵袭性淋巴瘤：不论分期均应以化疗为主。标准方案为 CHOP 方案（环磷酰胺 + 阿霉素 + 长春新碱 + 泼尼松）。

2 ．生物治疗：包括单克隆抗体、干扰素等。

3 ．骨髓或造血干细胞移植。

4 ．手术治疗：合并脾功能亢进者如有切脾指征，可行脾切除术以提高血象，为以后化疗创造条件。

第十一章 多发性骨髓瘤

多发性骨髓瘤 (multiple myeloma ， MM) 是浆细胞克隆性增生的恶性肿瘤。骨髓内有浆细胞（或称骨髓瘤细胞）的克隆性增殖，引起溶骨性骨骼破坏，血清出现单克隆免疫球蛋白，正常的多克隆免疫球蛋白合成受抑，尿内出现本周蛋白，最后导致贫血和肾功能损害。

【诊断】

1 ．临床表现

（ 1 ）骨髓瘤细胞对骨骼和其它组织器官的浸润与破坏所引起的临床表现

1 ）骨骼破坏：早期表现为骨痛。可出现病理性骨折及局部肿块。

2 ）髓外浸润：肝脾淋巴结及肾脏等受累器官肿大；神经浸润可致截瘫或脑神经瘫痪；孤立性病变仅见于软组织者称为髓外骨髓瘤；可发展为浆细胞白血病。

（ 2 ）血浆蛋白异常引起的临床表现

1 ）感染：易发生细菌性肺炎和尿路感染，甚至败血症。病毒感染以带状疱疹多见。

2 ）高粘滞综合征：血清 M 蛋白增多，使血液粘滞性过高，引起血流缓慢、组织瘀血和缺氧，出现头昏、眩晕、眼花、耳鸣等症状。

3 ）出血倾向：以鼻出血和牙龈出血为多见，皮肤紫癜也可发生。

4 ）淀粉样变性和雷诺现象。

（ 3 ）肾功能损害：表现为蛋白尿、管型尿甚至急性肾衰竭，为仅次于感染的致死原因。

2 ．实验室和其他检查

（ 1 ）血象：贫血，红细胞呈钱串状。血沉增快。晚期全血细胞减少，并可发现骨髓瘤细胞在血中大量出现，超过 2.0 × 10 9 /L 者称为浆细胞白血病。

（ 2 ）骨髓象：浆细胞系异常增生，占有核细胞的 15% 以上，并伴有质的改变。

（ 3 ）生化检查：血清免疫球蛋白定量测定显示单克隆免疫球蛋白增多的同时，正常免疫球蛋白减少。因广泛骨质破坏，出现高钙血症。血清尿素氮和肌酐可增高。尿中出现本周蛋白。

（ 4 ） X 线检查：可见骨质疏松、溶骨性损害、病理性骨折。

3 ．诊断标准

（ 1 ）骨髓中浆细胞＞ 15% ，且有形态异常。

（ 2 ）血清中有大量的 M 蛋白 (IgG ＞ 35g /L ， IgA ＞ 20g /L ， IgM ＞ 15g /L ， IgD ＞ 2g /L ， IgE ＞ 2g /L) 或尿中本周蛋白＞ 1g /24h 。

（ 3 ）溶骨性病变或广泛的骨质疏松。

诊断 IgM 型时一定要具备 3 项，仅有 1 、 3 两项者属不分泌型；如仅有 1 、 2 两项者，须除外反应性浆细胞增多症及意义未明的单克隆免疫球蛋白血症。

【鉴别诊断】

1 ．反应性浆细胞增多症：浆细胞＜ 15% ，且无形态异常，反应性浆细胞的免疫表型与骨髓瘤细胞不同，不伴有 M 蛋白。

2 ．巨球蛋白血症：本病系骨髓中淋巴样浆细胞大量克隆性增生所致， M 蛋白为 IgM ，无骨质破坏。

3 ．骨转移瘤：伴有成骨过程，骨缺损周围有骨密度增加，且常伴血清碱性磷酸酶升高。骨髓涂片检查如发现成堆的癌细胞或发现原发病灶，将有助于鉴别。

【治疗】

1 ．化疗：初治病例首选 MP 方案 ( 美法仑和泼尼松 ) ，若无效或复发的难治性病例可用 VAD 方案（长春新碱 + 阿霉素 + 地塞米松）或 M2 方案 ( 卡莫司汀 + 环磷酰胺 + 美法仑 + 泼尼松 + 长春新碱 ) 。

2 ．沙利度胺 ( 反应停 ) ： 50 ～ 600mg/d ，分 2 ～ 3 次口服，对部分患者有效。本药可致畸胎，妊娠妇女禁用。

3 ．骨质破坏的治疗：帕米膦酸钠每月 60 ～ 90mg 静脉点滴，可减少疼痛，部分患者出现骨质修复。

4 ．造血干细胞移植。

第十二章 过敏性紫癜

过敏性紫癜 (allergic purpura) 为一种常见的血管变态反应性疾病，因机体对某些致敏物质发生变态反应，导致毛细血管脆性及通透性增加，血液外渗，产生皮肤、粘膜及某些器官出血。临床以非血小板减少性紫癜、腹痛、关节炎、肾炎为特点。发病以春、秋季节为多，多数患者在上呼吸道感染后发病。

【诊断】

1 ．发病前 1 ～ 3 周有低热、咽痛、全身乏力或上呼吸道感染病史。

2 ．典型四肢皮肤紫癜，可伴有腹痛、关节肿痛及血尿。

3 ．血小板计数、功能及凝血相关检查正常。

4 ．排除其他原因所致的血管炎及紫癜。

【鉴别诊断】

本病需与血小板减少性紫癜、风湿性关节炎、肾小球肾炎、系统性红斑狼疮、外科急腹症等鉴别。

【治疗】

1 ．消除致敏因素

2 ．一般治疗

（ 1 ）抗组胺药：异丙嗪、扑尔敏及静脉注射钙剂等。

（ 2 ）改善血管通透性药物：维生素 C 、曲克芦丁等。

3 ．糖皮质激素：泼尼松 30mg/d ，顿服，疗程一般不超过 30 天，肾型者可酌情延长。

4 ．对症治疗：腹痛较重者可予阿托品或山莨菪碱口服或皮下注射；关节痛可酌情用止痛药；呕吐严重者可用止吐药；伴呕血、便血者，可用奥美拉唑等治疗。

5 ．上述治疗效果不佳或近期内反复发作者，可酌情使用免疫抑制剂、中药等。

第十三章 特发性血小板减少性紫癜

特发性血小板减少性紫癜 (idiopathic thrombocytopenic purpura ， ITP) 是因血小板免疫性破坏，导致外周血中血小板减少的出血性疾病。临床可分为急性型和慢性型。

【诊断】

1 ．广泛出血累及皮肤、粘膜及内脏。

2 ．多次检验血小板计数减少。

3 ．脾不大或轻度肿大。

4 ．骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍。

5 ．具备下列五项中任何一项：①泼尼松治疗有效；②脾切除治疗有效；③血小板相关抗体（ PAIg ）阳性；④血小板相关补体（ PAC3 ）阳性；⑤血小板生存时间缩短。

【鉴别诊断】

本病的确诊需排除继发性血小板减少症，如再生障碍性贫血、脾功能亢进、 MDS 、白血病、系统性红斑狼疮、药物性免疫性血小板减少等。本病与过敏性紫癜不难鉴别。

【治疗】

1 ．一般治疗：血小板低于 20 × 10 9 /L 者，应严格卧床，避免外伤。

2 ．糖皮质激素：为首选药物，常用泼尼松 30 ～ 60mg/d ，分次或顿服。待血小板升至正常或接近正常后，逐步减量，小剂量（ 5 ～ 10mg/d ）维持治疗 3 ～ 6 个月。如无明显出血倾向，血小板计数＞ 50 × lO 9 /L 者，可不予激素治疗。

3 ．脾切除

（ 1 ）适应证：①正规糖皮质激素治疗 3 ～ 6 个月无效；②糖皮质激素维持量大于 30mg/d ；③有糖皮质激素使用禁忌证；④ 51 Cr 扫描脾区放射指数增高。

（ 2 ）禁忌证：①年龄小于 2 岁；②妊娠期；③因其他疾病不能耐受手术。

4 ．免疫抑制剂

（ 1 ）适应证：①糖皮质激素或脾切除疗效不佳者；②有使用糖皮质激素或脾切除禁忌证；③与糖皮质激素合用以提高疗效及减少糖皮质激素的用量。

（ 2 ）主要药物：①长春新碱：每次 lmg ，每周一次，静脉注射，连续用 4 ～ 6 周。②环磷酰胺： 50 ～ 100mg/d ，口服， 3 ～ 6 周为一疗程。③硫唑嘌呤： 100 ～ 200mg/d ，口服， 3 ～ 6 周为一疗程。

5 ．急症的处理：适用于血小板低于 20 × 10 9 /L 者；出血严重、广泛者；疑有或已发生颅内出血者；近期将实施手术或分娩者。

（ 1 ）血小板输注：成人按 10 ～ 20 单位 / 次给予，根据病情可重复使用。

（ 2 ）静脉注射丙种球蛋白： 0.4g /kg ，静脉滴注， 4 ～ 5 日为一疗程。

（ 3 ）血浆置换。

（ 4 ）大剂量甲泼尼龙： lg/d ，静脉注射， 3 ～ 5 次为一疗程。