第一章 带状疱疹

带状疱疹（ herpes zoster ）是由水痘 - 带状疱疹病毒引起的疾病。以群集小水疱沿单侧周围神经走向分布，伴明显神经痛为特征，多见于成人。

【诊断】

1 ．前驱期全身症状：如低热、全身不适、食欲不振，在即将出现皮疹的部位皮肤不适、局部疼痛。亦可无前驱症状即发疹者。

2 ．前驱期 1 ～ 4 日后，皮肤出现群集的小水疱或丘疱疹，疱液澄清或血疱，沿神经走向呈带状排列，基底常绕以红晕。一般不超过躯干中线。皮损多见于肋间神经或三叉神经，亦可见于腰腹部、四肢及耳部等。局部淋巴结常肿痛。

3 ．神经痛是本病的特征之一， 可在皮疹前发生或伴随皮疹出现，部分患者在皮疹消退后，可持续数月或更久。

4 ． 可伴发病毒性角膜炎、面瘫、耳痛、外耳道疱疹（ Ramsey—Hunt 综合征），严重者可伴高热、肺炎、脑炎等。

5 ．辅助检查：疱底刮取物涂片可找到多核巨细胞和核内包涵体，疱液或脑脊液分离到病毒有助于确诊。

6 ．病理检查：表皮棘层细胞气球状变性。

【鉴别诊断】

应与单纯疱疹、脓疱疮、肋间神经痛等鉴别。

【治疗】

1 ．局部治疗：以干燥、消炎为主，疱疹未破时外搽炉甘石洗剂，每日数次，或阿昔洛韦软膏、喷昔洛韦软膏外搽。若疱疹已破溃，需酌情以 3 ％硼酸溶液或 0.5% 新霉素溶液湿敷，或外搽 0.5% 新霉素软膏等。

2 ．抗病毒药物：阿昔洛韦 5mg/kg 静脉滴注，每 8h 一次，疗程 5 ～ 7 日。此外尚有阿糖腺苷 15mg/ （ kg · d ）， 1 次 / 日，缓慢静滴 12h 以上。也可口服阿昔洛韦 0.2g / 次， 5 次 / 日，或法昔洛韦每次 0.25g ， 3 次 / 日或万乃洛韦每次 0.3g ， 2 次 / 日，疗程均为 7 ～ 10 日。

3 ．止痛药物：可选用去痛片、颅痛定、布洛芬、吲哚美辛、扶他林、阿司匹林或卡马西平等。

4 ．对泛发严重病例除上述措施外，还应注意支持疗法，防止并发细菌感染。

5 ．局部理疗：如氦氖激光、紫外线、频谱治疗仪照射等可缓解疼痛、提高疗效。

第二章 脓疱疮

脓疱疮（ impetigo ）俗称“黄水疮”，好发于儿童，传染性强。夏秋季多见，面部、四肢等暴露部位易受累。在潮湿和高温季节患痱子、湿疹、疥疮等时易发病。由金黄色葡萄球菌和（或）乙型溶血性链球菌感染引起。

【诊断】

1 ．寻常性脓疱疮：皮损初期为点状红斑或小丘疹，迅速变为脓疱。疱壁薄，易破溃，周围绕有明显的红晕。疱壁破后露出红色糜烂面，脓液干燥后形成灰黄色厚痂，常因搔抓使相邻脓疱向周围扩散或融合。易在学龄前及学龄期儿童中流行。严重者高热达 39 ℃ ～ 40 ℃ ，可伴有淋巴结炎及淋巴管炎，甚至引起败血症，少数病人可诱发急性肾小球肾炎或风湿热。

2 ．大疱性脓疱疮：多见于儿童。好发于面部、躯干及四肢，偶见于掌跖。皮损初为米粒大水疱或脓疱，迅速变为大疱，疱内容物先清澈后混浊，疱壁先紧张后松弛，脓液常沉积于疱底呈半月形，为本病的特征，周围无明显红晕。脓疱破溃，脓液干燥后结淡黄色痂，痂壳脱落即愈，留有暂时性色素沉着。本型发生于新生儿时又称新生儿脓疱疮，起病急骤，皮疹初为豌豆至核桃大或更大的水疱或脓疱，疱液初清亮，迅速变浑浊，疱破后形成红色糜烂面，尼氏征阳性。皮损发展迅速，很快波及全身。体温高达 39 ℃ 以上，患儿精神萎靡、呕吐、腹泻，可因伴发毒血症、败血症、肾炎或肺炎而危及生命。

3 ．深脓疱疮：又称臁疮，好发于营养不良的儿童和老人。常继发于昆虫叮咬，多见于下肢和臀部，病变可深达真皮，中心坏死，形成黑色蛎壳样痂壳，脱落后形成边缘陡峭的溃疡，自觉疼痛。病程约 2 ～ 4 周或更长。

4 ．葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征：好发于出生 3 个月以内的婴儿，偶见于成人，起病前常伴上呼吸道感染或咽、鼻、耳、鼓膜等处的化脓性感染病灶。皮损常始发于口周及眼周，红斑迅速波及躯干及四肢。最具特征性的表现是在大片红斑的基础上出现烫伤样水疱及大片表皮松解，以及口角放射状裂纹，但无口腔粘膜损害，有疼痛感及明显触痛，尼氏征阳性。轻者 1 ～ 2 周皮损干燥而痊愈，重者可因并发败血症、肺炎而危及生命。

5 ．实验室检查：外周血白细胞总数升高。取脓液涂片革兰染色后镜检，根据细菌形态、排列和染色性质可作初步诊断。可将脓液标本或静脉血做细菌培养后鉴定菌种及做药敏试验。

【鉴别诊断】

寻常型需与丘疹性荨麻疹、水痘鉴别，葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征应与中毒性表皮坏死松解症鉴别。

【治疗】

1 ．局部治疗：原则为杀菌、消炎、收敛、干燥。脓疱未破者，可外搽 10% 硫磺炉甘石洗剂，脓疱较大时抽取疱液。脓疱已破溃结痂者用 1:5000 ～ 1:10000 的高锰酸钾液、 0.5% 新霉素溶液清洗或湿敷。皮损面积较小者可直接用棉签蘸取聚维酮碘溶液原液（含量 5% ）涂患处，一日数次。若皮损面积较大，一般将其稀释 10 倍后用于局部湿敷或清洗痂皮，再外搽莫匹罗星软膏或 0.5% 新霉素软膏、利福平软膏或红霉素软膏等。

2 ．加强护理，床旁隔离，保持干燥。局部采用暴露疗法，可选用 0.5% 新霉素锌氧油敷患处， 20% 紫草油外涂。对于原发感染病灶可选用 0.5% 新霉素软膏。注意水、电解质代谢紊乱，忌用糖皮质激素。

3 ．全身治疗：根据药敏试验选择相应的抗生素，一般选用耐青霉素酶的半合成新型青霉素或广谱半合成青霉素，对青霉素过敏者可用大环内酯类抗生素。

第三章 头癣

头癣是一种累及头皮毛囊的皮肤癣菌病，通常可导致炎症性或非炎症性脱发，主要发生在青春期前儿童。

【诊断】

1 ．临床表现：可分为黄癣、黑癣、白癣和脓癣 4 种类型。

（ 1 ）黄癣：或称黄癣菌病，主要发生在儿童。典型皮损为黄癣痂和黄癣发，前者是黄癣菌孢子在侵入头皮部位的脓疱内大量繁殖，形成圆形碟状的黄痂所致，其中央微凹，界限明显， 2 ～ 5mm 直径或更大，中央有一根头发穿过，可融合成片，甚至可覆盖整个头皮，可嗅及一种难闻的鼠臭味。愈后常遗留萎缩性瘢痕，导致永久性脱发。

（ 2 ）黑癣：可见于儿童及成人。皮损初起以丘疹为主，渐向周围蔓延，形成钱币大小的环状皮损，中央有愈合倾向，可见少许鳞屑。随着病程进展，毛发渐失去光泽、弯曲以至折断，在毛囊口形成以断发为标志的所谓“黑点”。镜检可见充满全长病发的发内型关节孢子，但也有病发高位折断的情形，即在出头皮 2 ～ 4mm 或更长处折断，片状分布类似白癣，但无菌鞘。

（ 3 ）白癣：早期表现为环状体癣样皮损，边缘隆起，以后演变为以鳞屑为主的斑片，无明显边缘隆起，斑内头发大部或全部距头皮 2 ～ 4mm 处折断，外围绕以灰白色菌鞘。镜检见成堆密集发外小孢子。

（ 4 ）脓癣：主要由一些亲动物性或亲土性皮肤癣菌引起。初为密集的炎性毛囊丘疹和小脓疱，迅速进展为核桃大或更大的隆起性肿块、脓肿，常单发，界限清楚，触之有波动感，甚至可见挤压排脓现象，局部毛发松动易拔除，愈后可形成瘢痕。

2 ．真菌学检查：

（ 1 ）镜检：黄癣应取黄癣痂或病发做检查，痂内可见充满视野的大小不等的孢子和鹿角菌丝，病发显示发内型，其内的菌丝和气泡数量与病期进展相关；黑癣选择点状断发或失去光泽的病发，可见发内型关节菌丝充满整个病发；白癣则采集带菌鞘的断发，可见发外密集小孢子镶嵌于发周，发内也可见菌丝。

（ 2 ）培养：采取病发、皮屑或脓液常规接种、培养即可。黄癣的唯一致病微生物为许兰黄癣菌，黑癣主要由紫色毛癣菌、断发毛癣菌以及须癣毛癣菌引起，而白癣则由犬小孢子菌和石膏样小孢子菌所致，偶见铁锈色小孢子菌。菌种的鉴定结果对头癣诊断有决定意义。

【鉴别诊断】

本病应与头皮脂溢性皮炎、特应性皮炎、湿疹、石棉样糠疹、银屑病、斑秃、脓皮病等鉴别。

【治疗】

1 ．头癣单依靠外用治疗无效，因为药物难以到达毛囊，故需口服抗真菌制剂。现行治疗的金标准仍为口服灰黄霉素，普通微粒化灰黄霉素 15 ～ 25mg/ （ kg · d ），分 3 次饭时口服，因为脂餐可以加强吸收；如果服用的是超细微粒化制剂，则应按 10 ～ 15mg/ （ kg · d ）剂量，疗程 2 ～ 3 周。口服灰黄霉素的同时可外用酮康唑香波或硫化硒洗剂，至少每周 2 次。

2 ．对种种原因不能使用灰黄霉素者，可考虑服用新的抗真菌药物，如特比萘芬、伊曲康唑和氟康唑。

第四章 疥疮

疥螨又称疥虫，分为人疥螨和动物疥螨。疥虫大小约 0.2 ～ 0 .4mm ，雌虫较大，雄虫较小，雌虫受精后钻入皮肤表面角质层内掘成隧道，在其内产卵，卵经 3 ～ 4 日后孵成幼虫，从卵到成虫约需 15 日左右。疥螨离开人体后可存活 2 ～ 3 日。本病以和疥疮患者同铺睡觉而被传染最多。

【诊断】

1 ．临床表现

（ 1 ）疥螨常侵犯皮肤薄嫩部位，皮疹为小米粒大丘疹或丘疱疹，多见于指缝、腕部、肘窝、腋窝、乳房下、脐周、腰部、下腹部、股内侧、外生殖器等处。成人头、面、掌跖等处不易受累，但婴幼儿例外。自觉剧痒，尤以夜间为甚。有时可见隧道。

（ 2 ）在阴囊、阴茎、龟头等处发生豌豆大小的结节，为疥螨引起的异物反应。

（ 3 ）可继发感染而发生脓疱疮、毛囊炎、疖、淋巴结炎甚至发展为肾炎等。

（ 4 ）“挪威疥疮”表现为大量鳞屑、结痂、红皮病或疣状斑块，传染性极强。

2 ．实验室检查：阳性标本可找到疥螨或椭圆形、淡黄色的薄壳虫卵。

【鉴别诊断】

应与痒疹、皮肤瘙痒症、虱病、丘疹性荨麻疹、湿疹等鉴别。

【治疗】

1 ．隔离消毒。家庭内成员或集体生活者应同时治疗。

2 ．治疗以外用药为主。药物有 10% 硫磺软膏（婴幼儿用 5% ）、 25% 苯甲酸苄酯乳剂等。应用方法：先用热水和肥皂洗澡，然后搽药，自颈以下，遍搽全身， 1 ～ 2 次 / 日，连续 3 ～ 4 日为一疗程。搽药期间不洗澡，不更衣，以保持药效。对瘙痒严重者可辅以镇静止痒药睡前内服。

3 ．并发化脓性感染时，应同时采用抗感染药物治疗。

第五章 梅毒

梅毒（ syphilis ）是由梅毒螺旋体主要通过性交或从母体通过胎盘传入的侵犯多系统多脏器的慢性传染性疾病。

【分期】

1 ．获得性梅毒（后天）

（ 1 ）早期梅毒（病程＜ 2 年）：①一期梅毒；②二期梅毒；③早期潜伏梅毒。

（ 2 ）晚期梅毒（病程＞ 2 年）：①三期皮肤、粘膜、骨骼梅毒；②心血管梅毒；③神经梅毒；④晚期潜伏梅毒。

2 ．胎传性梅毒（先天）

（ 1 ）早期先天梅毒（＜ 2 岁）。

（ 2 ）晚期先天梅毒（＞ 2 岁）：①皮肤、粘膜、骨骼梅毒；②心血管梅毒；③神经梅毒；④潜伏梅毒。

【诊断】

1 ．一期梅毒

（ 1 ）病史：不洁性交史、冶游史。

（ 2 ）潜伏期： 3 ～ 4 周，可短于 1 周或长达 3 ～ 6 个月。

（ 3 ）好发部位： 90% 外生殖器。

（ 4 ）一期梅毒疹（硬下疳）

1 ）发展经过：初起为一小红斑或丘疹→硬结→很快糜烂或溃疡，伴少许渗出物→典型硬下疳。

2 ）皮疹特点：①常单发（少数多发）无自觉症状；②类园形、椭圆形，直径 1 ～ 2cm 大，边界清楚，边缘呈堤状隆起；③软骨样硬、铜红色；④溃疡底部平坦，清洁、有少许分泌物但无脓性分泌物；⑤ 3 ～ 4 周自然消退。

（ 5 ）近邻淋巴结肿大：硬下疳出现 1 ～ 2 周后，腹股沟淋巴结肿大，常单侧，不痛，较硬，不化脓，称梅毒横痃。

（ 6 ）实验室检查

1 ）暗视野显微镜检查：硬下疳处分泌物或组织液查梅毒螺旋体（ + ）。

2 ）梅毒血清试验阳性。

2 ．二期梅毒

（ 1 ）病史：有冶游史或一期梅毒病史。

（ 2 ）潜伏期：为一期梅毒消退后至二期梅毒疹出现之前的无症状期，一般为感染后 8 周～ 2 年，称第二潜伏期。

（ 3 ）前驱症状：发疹前常有低热、头痛、肌肉关节、骨骼酸痛等前驱症状。

（ 4 ）二期梅毒疹：可分成二期早发梅毒疹和二期复发梅毒疹二类。

1 ）常见二期早发梅毒疹

①斑疹型梅毒疹：主要是梅毒玫瑰疹。似玫瑰糠疹，呈圆形、椭圆形，玫瑰或铜红色，边界清，直径 1 ～ 2cm ，数目多，分布对称，无自觉症状。常出现于躯干、四肢、掌跖。经过 2 ～ 3 周自然消退，不留痕迹。

②丘疹型：最多见，可直接发生，亦可由斑疹型发展而来。铜红色丘疹，边清，质硬，表面平滑，数目多，对称分布，无自觉症状。好发于躯干、四肢、掌跖。经过数周数月可自行消退，不留痕迹。

③扁平湿疣：为丘疹型梅毒疹的特殊类型。好发于体孔如肛周、外阴等周围或皮肤皱褶处多汗处。似尖锐湿疣，但不同处是基底宽、无蒂、直径 1 ～ 3cm 大小，表面渗液湿润。其分泌物含有多量梅毒螺旋体，传染性强。

2 ）二期复发梅毒疹：二期早发梅毒疹自行消退后，在 1 ～ 2 年内又复发者称二期复发梅毒疹，其与二期早发梅毒疹相似但有以下差异：①皮疹数目较少，分布不对称较局限；②皮疹较大，形状奇异，常呈环状、半月形、蛇形、花朵形；③好发于前额、口角、外阴、掌跖等处。

（ 5 ）实验室检查

1 ）扁平湿疣的分泌物或组织液暗视野显微镜下找到梅毒螺旋体。

2 ）梅毒血清试验强阳性。

3 ．三期梅毒（晚期梅毒）

（ 1 ）病史中有冶游史或早期梅毒史且未加以治疗或治疗不够充分经过一定潜伏期而发病。

（ 2 ）病变侵犯皮肤粘膜，亦可侵犯骨骼、内脏，心血管及中枢神经。

（ 3 ）三期梅毒疹的疹型

1 ）结节性梅毒疹：其特点如下：①好发于头、肩及四肢；②直径 0.3 ～ 1cm 大；③皮疹为结节，铜红色、质硬、浸润；④排列呈簇集、环状或蛇行，分布不对称，数目不多；⑤可自行吸收→萎缩斑，亦可溃疡→愈后留下浅疤痕；⑥新旧皮疹此起彼伏迁延数年，无自觉症状。

2 ）树胶肿：其特点如下：①主要发生于皮肤粘膜（ 80% ），亦可发生于骨骼及内脏器官，可因外伤诱发，在额头部常破坏骨质；②皮疹为暗红色皮下结节（铜红色），数目少，分布不对称，无自觉症状；③直径 3 ～ 5cm ，皮疹中心软化，损害一端愈合、一端发展，形成特异的肾形或马蹄形溃疡；④边界清楚、质硬，溃疡者边缘锐利韧硬，基底铜红色；⑤分泌粘稠脓汁似树胶状，故名树胶肿；⑥病程慢性，迁延数月或数年，自然消退，愈后留下萎缩性疤痕。

3 ）三期梅毒粘膜损害：树胶肿可侵犯口腔、鼻粘膜引起上腭、鼻中隔穿孔及马鞍鼻。

（ 4 ）损害内不易找到螺旋体、传染性弱，但破坏性大。

（ 5 ）梅毒血清反应阳性率降低或转阴。

【治疗】

1 ．首选药物为青霉素。

（ 1 ）早期梅毒：①普鲁卡因青霉素 G ， 80 万 U ，肌注， 1 次 / 日， 10 天一疗程。②苄星青霉素 G （长效青霉素） 240 万 U ，肌注，每周一次共 2 周。

（ 2 ）晚期梅毒：①普鲁卡因青霉素 G ， 80 万 U ，肌注， 1 次 / 日， 15 天一疗程，共 1 ~ 2 疗程，疗程间停药 2 周。②苄星青霉素 G （长效青霉素） 240 万 U ，肌注，每周一次，共 3 周。

（ 3 ）青霉素过敏者：四环素或红霉素 0.5 ， 4 次 / 日，共 15 天（早期梅毒），晚期梅毒 30 天。

2 ． 避免发生吉海氏反应（赫氏反应）：此反应系药物治疗时大量螺旋体被杀死，溶解放出异性蛋白所致。为预防此反应发生，主张治疗前一天服强的松 5mg ， 4 次 / 日，连续 4 天。

3 ． 治疗后定期随访，梅毒血清复查。

一 、 二期梅毒随访 2 ~ 3 年，晚期梅毒随访 3 年。第一年每 3 个月一次，以后半年一次。如复发梅毒血清反应（ + ）应酌情复治。对晚期梅毒及梅毒血清反应固定阳性反应，如果经过足量治疗，继续观察，不必无限期进行治疗。

第六章 寻常型痤疮

寻常型痤疮（ acne vulgaris ）是一种青春期常见的毛囊皮脂腺的慢性炎症性疾病。

【诊断】

1 ． 病史：注意年龄、病期、生活及卫生习惯，有否皮脂溢出情况，曾否用过皮质类固醇激素，有否长期接触油类史。

2 ．临床表现：多发生于青春期，男性多于女性。好发于颜面及胸背部等皮脂腺分布较多的部位。损害初起时为散在的与毛囊一致的非炎症性粉刺，其表面呈黑色或褐色，挤压时可见有带黑头的黄色脂栓排出，在发展过程中可演变成炎性丘疹、脓疮、结节、囊肿和脓肿。破溃或吸收后，遗留暂时的色素沉着或凹陷性疤痕，个别形成疤痕瘤。病程呈慢性经过，一般在发育期过后倾向自愈。

【鉴别诊断】

本病应与酒渣、职业性痤疮及颜面播散性粟粒型狼疮相鉴别。

【治疗】

1 ． 去除可能诱因：注意清洁卫生，避免应用溴剂、碘剂、皮质类固醇激素等。少用油脂类化妆品，少吃脂肪、糖类，忌酒及刺激性食物。

2 ．全身治疗： 可选用维生素 B 6 、维生素 B 2 、维生素 A 以改善皮脂代谢减轻毛囊角化。选用安体舒通或乙烯雌酚以减轻皮脂腺的分泌。皮损炎症明显者可给予四环素或甲硝唑口服治疗。

3 ．局部治疗：以脱脂、消炎、轻度剥脱及防止感染为原则，如水氯酊、硫磺洗剂、 雌胺脂软膏等。