第一章 牙体牙髓病

第一节 龋病

龋病 (dental caries,tooth decay) 是牙在以细菌为主的多种因素影响下，牙体硬组织发生慢性进行性破坏的疾病。

【诊断 】

1 ．视诊：观察牙面有无变黑褐色或失去光泽的斑点，有无各种大小的洞形。

2 ．探诊：查龋可疑部粗糙，龋洞部位、深度、大小、有无穿髓、病人感觉。

3 ．温度试验：对冷热刺激敏感性。

4 ． X 线检查：邻面龋、继发龋、根面龋等。

【治疗 】

浅龋

1 ．药物疗法：适用未成龋洞的光滑面浅龋。

（ 1 ）氟化物： 75 % 氟化钠甘油糊剂、 8% 氟化亚锡溶液、酸性磷酸氯化钠溶液、含氟凝胶等。

（ 2 ） l0 ％硝酸银和氨硝酸银。

2 ．再矿化疗法。

3 ．充填治疗。

中龋

1 ．充填治疗，但少数特殊情况也可不治疗，如即将被替换的乳牙，必须拔除的错位牙，第三磨牙。

2 ．安抚治疗：待牙髓恢复健康后再作永久性充填。

深龋

1 ．充填治疗；

2 ．安抚疗法；

3 ．间接盖髓术。

第二节 牙髓病

牙髓病是指发生在牙髓组织的疾病。

一、可复性牙髓炎

可复性牙髓炎 (reversible pulpitis) 是牙髓组织以血管扩张、充血为主要病理变化的初期炎症表现，相当于牙髓病的组织病理学分类中的“牙髓充血”。

【诊断】

主诉对温度刺激一过性敏感，但无自发痛的病史。可找到能引起牙髓病变的牙体病损或牙周组织损害。冷刺激时患牙可出现一过性敏感。

【治疗】

去除刺激，消除炎症，间接盖髓术后观察 1~3 月，若症状消除作充填治疗。

二、急性牙髓炎

急性牙髓炎（ acute pulpitis ）的临床特点是发病急，疼痛剧烈。

【诊断 】

l ．典型的疼痛症状。自发性阵发性痛，夜间发作，不定位，温度刺激加重。

2 ．可见有引起牙髓病变的牙体损害或其他病因。

3 ．探诊剧痛，有时可探及微小穿髓孔。

4 ．牙髓活力测试、温度测试及叩诊反应可帮助定位患牙。

【治疗】

1 ．去除病变牙髓组织，保存患牙。

2 ．局麻下开髓，拔髓，也可封失活剂后拔髓，根据具体情况选择根管治疗和牙髓塑化治疗。

三、慢性牙髓炎

慢性牙髓炎（ chronic pulpitis ）是临床上最为常见的一型牙髓炎。

【诊断 】

1 ．可以定位患牙，有长期冷、热刺激痛病史和（或）自发痛史。

2 ．可查到引起牙髓炎的牙体硬组织疾患或其他病因。

3 ．患牙对温度测验的异常表现。

4 ．叩诊不适或叩痛。

【治疗 】

保存患牙，视具体情况选择根管治疗和塑化治疗。

四、逆行性牙髓炎

逆行性牙髓炎（ retrograde pulpitis ）的感染来源于患牙牙周病所致的深牙周袋。袋内的细菌及毒素通过根尖孔或侧、副根管逆行进入牙髓，引起根部牙髓的慢性炎症。

【诊断 】

1 ．患者有长期的牙周炎病史。

2 ．近期出现牙髓炎症状。

3 ．患牙未查及或引起牙髓病变的牙体硬组织病变。

4 ． X 线片可见根尖周牙槽骨吸收。

5 ．患牙有严重的牙周炎表现。

【治疗 】

1 ．患牙应尽可能保存。

2 ．患牙根管治疗。

3 ．在根管治疗的同时进行牙周治疗。

五、残髓炎

残髓炎 (residual pulpitis) 是根管治疗后残留的少量根髓发炎，命名为残髓炎。

【诊断】

l ．有牙髓治疗史。

2 ．有牙髓炎症状表现。

3 ．温度刺激痛和咬合痛，温度测试有活力。

4 ．叩痛或叩诊不适。

5 ．探查根管有疼痛感觉。

【治疗】

重新做牙髓治疗。

六、牙髓坏死

牙髓坏死（ pulp necrosis ）常由各型牙髓炎发展而来，也有创伤、温度、化学刺激等因素引起。

【诊断 】

1 ．现无自觉症状。

2 ．牙冠变色、牙髓活力测验结果和 X 线片的表现。

【治疗】

1 ．前牙和年轻恒牙作根管治疗。

2 ．后牙可作根管及塑化治疗。

3 ．变色牙（前牙）可作牙内漂白。

七、牙髓钙化

牙髓钙化（ pulp calcification ）有两种形式，一种是结节性钙化，又称作髓石。另一种是弥漫性钙化。

【诊断】

1 ． X 线检查可发现髓石。

2 ．有外伤或氢氧化钙治疗史可作为参考。

【治疗】

l ．无症状可不处理。

2 ．有症状者行根管或塑化治疗。

第三节 牙本质病变

一、牙本质过敏症

牙本质过敏症 (dentine hypersensitivity) 指牙本质暴露部分受到机械的（如刷牙、咬硬物等）温度的或甜酸等食物的刺激后，所引起 牙齿异常酸软疼痛的感觉。

【诊断 】

1 ．有无非龋性牙体病或牙颈部暴露现象存在，如将龋齿引起的症状误作牙本质过敏。

2 ．机械温度刺激是否引起酸痛。

3 ．用患者的主观评价方法来判断牙的敏感程度。

【治疗 】

除针对病因处理外，常用以下几种方法：

l ．氟化物。

2 ．修复治疗。

二、牙釉质发育不全

是牙齿在发育过程中，由于严重的全身或局部因素的不良影响引起的牙釉质发育障碍。

【诊断 】

1 ．呈白垩色或褐色斑，或表面有凹陷，甚至牙冠小而不规则。

2 ．由于系统疾病所致者，往往罹及同一时期发育的牙。

3 ．个别恒牙釉质发育不全，多由于相应乳牙的根尖周感染被破坏恒牙胚所造成。

【治疗】

l ．预防重于治疗，做好妇婴保健工作。

2 ．牙组织严重缺损时，可考虑形态和功能的恢复。

三、斑釉症

是牙齿在发育期由于饮水中含氟量过高所造成的牙釉质发育不全症。

【诊断 】

1 ．患者幼时生长地区的斑釉流行情况。

2 ．轻者牙齿表面的白或棕色斑块或线条。以上前牙唇面最明显，重者可出现蜂窝状凹陷，染色深浅不一，无光泽。

3 ．常发生在同一时期发育的牙齿上，一般无症状。

【治疗 】

l ．预防为主，减少高氟地区饮水中的氟含量。

2 ．一般不需治疗，缺损严重的牙冠修复。

第四节 根尖周炎

是指根尖周组织的病变

【诊断 】

一、急性根尖周炎（ acute apical periodontitis ）

1 ．患牙典型咬合痛症状。

2 ．对叩诊和扪诊的反应。

3 ．对牙髓活力测验的反应。

4 ．患者有牙髓病史或外伤史以及牙髓治疗史等。

二、急性根尖周脓肿

1 ．剧烈疼痛，持续性跳痛，牙齿明显浮出感，叩痛明显。

2 ．根尖区牙龈压痛，唇（颊）沟充血，肿胀波动。脓肿穿破后形成的瘘管。

3 ．全身伴温度升高、发热、颌下淋巴结触及压痛等。

4 ． X 线摄片示牙根周膜增宽。如慢性根尖周炎急性发作则可见根尖骨质破坏。

三、慢性根尖周炎

1 ．多为死髓牙，牙体变色，牙髓坏死分解。

2 ．一般无自觉症状，有时有轻咀嚼痛，叩痛，患者有大龋洞，不舒服感觉。

3 ．牙龈或牙槽粘膜处有瘘道存在。

4 ． X 线片可见根尖骨质破坏，根尖周组织破坏。

【治疗 】

1 ．急性期控制炎症，开髓引流。形成脓肿应即时切开引流。给予消炎镇痛药物。急性炎症消退后，保患牙作根管治疗。

2 ．慢性根尖周炎根据根尖破坏大小、性质对单根牙做根管治疗术，如大的根尖囊肿，应进行根尖切除术。多根牙采用根管治疗术或塑化术。

3 ．凡经治疗效果不佳或病牙无保留价值可予以拔除。

第二章 牙周病

第一节 牙周炎

是侵犯整个牙周组织的慢性破坏性疾病。

【临床分型 】

l ．成人牙周炎。

2 ．青少年牙周炎。

3 ．快速进展型牙周炎。

4 ．青春前期牙周炎。

一 、 成人牙周炎

成人牙周炎（ adult periodontitis,AP ）为最常见的一型牙周炎，约占牙周炎的 95% ，有长期存在的慢性牙龈炎向深部牙周组织扩展而引起。

【诊断 】

1 ．牙龈的炎性出血、肿胀、病程长、范围广。

2 ．牙周袋形成结合上皮向根方移动。

3 ．牙齿松动。

4 ．牙龈退缩、牙根暴露。

5 ． X 线片检查．牙周膜增宽，牙槽吸收。

【治疗】

局部治疗为主，全身治疗为辅。

l ．菌斑控制。

2 ．拔除不能保留患牙。

3 ．龈上洁治术，龈下刮治术和根面整平术。

4 ．食物嵌塞纠正，咬合创伤磨改。

5 ．局部用漱口药如 0. 2% 洗必泰、 0.02% 高锰酸钾，牙周袋内碘氧疗法。

6 ．必要时全身抗炎治疗，如甲硝唑、红霉素的应用。

7 ．上述治疗法仍有较深牙周袋可做牙周手术。

8 ．已缺失牙上应作义齿修复。

二、青少年牙周炎

青少年牙周炎（ juvenile periodontitis,JP ）是早发性牙周炎中主要的一型。

【诊断 】

1 ．多发于 10~25 岁，女性多于男性。

2 ．早期症状不明显，口腔卫生状况良好，牙龈色泽形态尚正常。

3 ．早期牙齿松动，多发于切牙和第一磨牙。

4 ．牙齿移位，后牙间隙增宽，前牙扇形展开。

5 ．窄而深的牙周袋。

6 ． X 线片检查，牙周膜增宽，硬骨板消失。

【治疗】

1 ．基本的治疗方法同成人牙周炎。

2 ．考虑全身配合提高机体抵抗力的治疗方法。

3 ．因本病患者导致早期松牙，因此特别强调早期、彻底的治疗。

三、快速进展型牙周炎

【诊断 】

1 ．发病年龄在青春期至 35 岁之间。

2 ．病损呈弥漫型，影响大多数牙。

3 ．有快速及严重的骨破坏，然后破坏自然停止或显著缓慢。

4 ．活动期间有牙龈急性炎症并伴有增生、病变静止时炎症消失。

【治疗】

1 ．加强局部治疗，包括根面平整，袋内壁刮治，牙周手术等。使牙周组织破坏进程可以转入静止期。

2 ．抗菌治疗：口服甲硝唑或红霉素。牙周袋内局部放置抗菌药物。

3 ．全身支持治疗。

四、青春前期牙周炎

【诊断 】

1 ．牙龈有明显的重度炎症。

2 ．所有乳牙均可波及。

3 ．牙槽骨吸收速度很快，牙松动甚至自行脱落。

【治疗 】

1 ．用化学控菌剂含漱或做龈下冲洗。

2 ．全身抗生素配合局部刮治。

3 ．定期复查监测疗效。

第二节 冠周炎

一、智齿冠周炎

智齿冠周炎是在阻生第三磨牙冠周围软组织发生的炎症。

【诊断 】

l ．病史：

（ 1 ）好发于 18 ～ 25 岁青年期。

（ 2 ）智齿初萌，首发或多次反复发病。

2 ．症状、体征：

（ 1 ）冠周红肿、疼痛。

（ 2 ）智齿萌出不全，龈瓣下盲袋藏垢，形成冠周脓肿。

（ 3 ）张口受限，进食、咀嚼、吞咽困难。

（ 4 ）面颊部肿痛，颌下淋巴结肿痛，半侧头痛。

（ 5 ）体温升高，全身不适，食欲不振。

（ 6 ）白细胞总数及中性白细胞升高。

【治疗】

1 ．全身治疗：选有效抗菌药物，同时，给予支持疗法。

2 ．局部治疗：

（ 1 ）局部冲洗。

（ 2 ）脓肿切开引流。

（ 3 ）冠周龈瓣切除术。

（ 4 ）阻生齿拔除术。

第三章 口腔颌面部损伤

第一节 牙外伤

牙外伤是指牙齿受到各种机械力作用所发生的急剧损伤。

【诊断】

1 ．病史：外伤史，咬合创伤史。

2 ．临床类型：包括牙震荡、冠折、根折、冠根折、牙脱位。

3 ． X 线检查。

【治疗】

l ．牙震荡：调颌减轻用牙颌力，定期测定牙髓活力直到恢复正常。

2 ．冠折：未露髓者，用氢氧化钙垫底后树脂冠或烤瓷冠修复。露髓者，可直接盖髓术或活髓切断术，或根管治疗后牙冠修复。

3 ．根折：

（ 1 ）根尖 1/3 处折患牙，调颌后观察也可夹板固定。

（ 2 ）根中 1/3 处折患牙，复位后夹板固定，固定 3 月后若出现牙髓病变需做牙髓治疗。

（ 3 ）颈 1/3 处折与口腔相通者应拔除，若残根留有足够长时，行切龈术或正畸牵引法将牙暴露龈上后行桩冠修复。

4 ．牙脱位：

（ l ）嵌人性脱位：年轻恒牙不可强行复位，待其日后自行萌出。成年恒牙可局麻下复位固定。

（ 2 ）侧向或部分脱位：局麻下复位固定，定期观察，若牙髓坏死应及时作根管治疗。

（ 3 ）完全脱位：尽快再植术，术后 3~4 周根管治疗。

第二节 颌骨骨折

一、下颌骨骨折

【诊断 】

l ．病史：

（ 1 ）外伤史：受伤原因、时间、部位、性质。

（ 2 ）受力方向、受伤时体位。

2 ．症状及体征：

（ 1 ）面下部肿胀、疼痛、畸形、可有下唇麻木。

（ 2 ）下颌骨折段移位、活动，骨折端有摩擦音。

（ 3 ）牙咬合关系错乱，牙龈撕裂伤，可有牙齿松动，进食咀嚼、说话困难。

（ 4 ） X 线片显示骨折线部位有移位情况。

【治疗】

l ．开放性骨折：在清创术同时作骨折手法复位，骨间结扎固定。

2 ．闭合性骨折：选择合适的复位固定方法，如牙间单颌或颌间结扎固定，骨间固定，口外固定．各种夹板固定器。

3 ．复位方法： (1) 手术切开复位：适用于开放性骨折，小儿下颌骨折，无牙下颌骨折和陈旧性骨折错位愈合。 (2) 手法复位法：适用于新近闭合性下颌骨折．有牙齿的下颌骨新鲜骨折。 (3) 弹力牵引复位：适用于骨折后 2 周左右，已发生纤维性愈合的下颌骨骨折或手法复位困难者。

二、上颌骨骨折

【诊断 】

l ．损伤的原因，外力方向及患者受伤时体位。

2 ．面中部的肿胀、疼痛、畸形。

3 ．上颌骨内陷、下垂、异常活动。

4 ．眶周皮下呈眼镜样瘀血，结膜下瘀血，复视，眼球运动，两侧瞳孔是否等大。

5 ．咬合关系错乱，牙龈撕裂，牙齿松动，咀嚼进食说话困难。

6 ． X 线片示骨折线有移位。

7 ．全身情况：可伴有鼻出血、脑脊液、鼻漏、耳漏、复视等。

【治疗】

1 ．伴有颅脑损伤者应先处理颅脑损伤。

2 ．待全身情况稳定后再处理上颌骨骨折和软组织清创术。

3 ．采用手术复位、牵引复位或手法复位后固定。

4 ．同时伴有下颌骨折者应先复位固定下颌，再依据正常 牙合 关系固定上颌骨。

5 ．合理使用抗生素，控制感染。

6 ．骨折固定时间一般为 3 周左右。

第四章 唇腭裂

唇腭裂为口腔颌面部发育畸形。

【诊断 】

1 ．病史：

(1) 母亲怀孕期前 3 个月有无严重反应，风疹、流感、用药。

(2) 家族中有无类似畸形。

2 ．临床分型及特征 :

唇裂： I 度唇裂：唇红裂。

II 度唇裂：上唇裂但鼻底部未裂。

III 度唇裂：上唇裂直到鼻底部全裂。

腭裂：

I 度腭裂：悬雍垂裂。

II 度腭裂：上腭裂但牙槽未裂。

III 度腭裂：腭裂直到牙槽骨全裂。

【治疗】

不是单纯的手术修复，而是采用唇腭裂序列治疗方法，恢复正常的解剖生理功能，即矫形 ~ 外科 ~ 正畸 ~ 语言的立体治疗模式。

第五章 粘液囊肿

【诊断 】

1 ．口腔粘膜下肿块质软，边缘清晰，向外突起，接近粘膜，呈透明小泡状，无痛感。

2 ．多有损伤史，多发生于下唇内侧粘膜，也有位于口底和舌腹部粘膜下者。

3 ．肿块破溃后流出粘稠液体，很快愈合，很快隆起，粘膜上遗留白色疤痕，可以反复发作，破后极易继发感染，而有红肿疼现象。

【治疗】

1 ．手术治疗：将囊肿和其上覆粘膜作梭形切除缝合，唇红部囊肿应纵形切除，可防止唇红部术后变形。

2 ．保守治疗：凡囊肿未曾破损者，嘱其勿用牙咬或针刺等一切刺激．待肿胀 1~2 周后，可使腺泡萎缩粘液也能自行吸收而痊愈。

第六章 颞下颌关节脱位

【诊断 】

1 ．病史：张口过大过久史；习惯性脱位史；哈欠喷嚏史；外伤史。

2 ．症状体征：

（ 1 ）口腔不能闭合，上下牙齿不能咬合。

（ 2 ）咀嚼功能丧失。

（ 3 ）谈话语言不清。

（ 4 ）下面部变长，下前牙开 牙合 。流涎。

（ 5 ）耳屏前踝状突区凹陷。

（ 6 ）单侧脱位，下颌正中线偏向健侧，双侧脱位正中线不偏。

【治疗】

l ．手法复位。

2 ．手术复位：陈旧性脱位手法不能复位者。”

3 ．手术矫治：习惯性脱位久治不愈者。