第一章 心力衰竭

心力衰竭（ heart failure ）是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。少数情况下心肌收缩力尚可使心排血量维持正常，但由于异常增高的左心室充盈压，使肺静脉回流受阻，而导致肺循环淤血，称之为舒张性心力衰竭。

【心功能分级】

目前通用的是美国纽约心脏病学会 (NYHA)1982 年提出的一项分级方案，主要是根据患者自觉的活动能力划分为四级：

I 级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

II 级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状。但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

III 级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。

IV 级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。

第一节 慢性心力衰竭

【诊断】

1 ．左心衰竭的诊断

（ 1 ）症状

1 ）程度不同的呼吸困难：①劳力性呼吸困难：是左心衰竭最早出现的症状。②端坐呼吸。③夜间阵发性呼吸困难，重者可有哮鸣音，称之为“心源性哮喘”。大多于端坐休息后可自行缓解。④急性肺水肿：是“心源性哮喘”的进一步发展，是左心衰呼吸困难最严重的形式。

2 ）咳嗽、咳痰、咯血：白色浆液性泡沫状痰为其特点。偶可见痰中带血丝。血管一旦破裂可引起大咯血。

3 ）乏力、疲倦、头晕、心慌。

4 ）少尿及肾功能损害：长期慢性的肾血流量减少可出现血尿素氮、肌酐升高并可有肾功能不全的相应症状。

（ 2 ）体征

1 ）肺部湿性啰音。

2 ）心脏体征：除基础心脏病的固有体征外，慢性左心衰的病人一般均有心脏扩大 ( 单纯舒张性心衰除外 ) 、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。

3 ）交替脉：部分病人可见。

（ 3 ）特殊检查

1 ）胸部 X 线：肺门血管影增强，肺野模糊， Kerley B 线，肺门呈蝴蝶状。

2 ）超声心动图：正常左室射血分数（ EF 值）＞ 50 ％，否则提示左室收缩功能不全。

2 ．右心衰竭的诊断

（ 1 ）症状

1 ）消化道症状：胃肠道及肝脏淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰最常见的症状。

2 ）劳力性呼吸困难：继发于左心衰的右心衰呼吸困难业已存在。单纯性右心衰为分流性先天性心脏病或肺部疾患所致，也均有明显的呼吸困难。

（ 2 ）体征

1 ）水肿：特征为首先出现于身体最低垂的部位，常为对称性可压陷性。胸腔积液更多见于全心衰时，以双侧多见，如为单侧则以右侧更为多见。

2 ）颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张是右心衰时的主要体征，肝颈静脉反 流征阳性则更具特征性。

3 ）肝脏肿大：肝脏因淤血肿大常伴压痛，持续慢性右心衰可致心源性肝硬化，晚期可出现黄疸、肝功能受损及大量腹水。

4 ）心脏体征：除基础心脏病的相应体征之外，右心衰时可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。

（ 3 ）特殊检查：颈静脉压＞ 1.5KPa(15cmH 2 O) 。

3 ．全心衰竭的诊断

右心衰继发于左心衰而形成的全心衰，当右心衰出现之后，右心排血量减少，因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。扩张型心肌病等表现为左、右心室同时衰竭者，肺淤血征往往不很严重，左心衰的表现主要为心排血量减少的相关症状和体征。

【治疗】

1 ．病因治疗：包括基本病因和诱因的治疗。

2 ．一般治疗：休息、控制钠盐摄入等。

3 ．药物治疗

（ 1 ）利尿剂的应用：长期维持，水肿消失后，应以最小剂量无限期使用。常用的有：①噻嗪类：以双克为代表，轻度心衰者 25mg ， 2 次 / 周，或隔日 1 次，不必加钾盐；较重心衰者可增至 75 ～ 100mg/ 日，分 2 ～ 3 次服用，同时补充钾盐；②袢利尿剂：以速尿为代表，口服 20mg ， 2 ～ 4 小时达高峰，重度心衰者可增至 100mg ， 2 次 / 日。效果不佳者可静注， 100mg ， 2 次 / 日。必须注意补钾。③保钾利尿剂：常用安体舒通 20mg ， 3 次 / 日。

（ 2 ）血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI ）的应用：卡托普利 12.5 ～ 25mg ， 2 次 / 日；苯那普利 5 ～ 10mg ， 1 次 / 日；培哚普利亦为长半衰期制剂， 2 ～ 4mg ， 1 次 / 日。其他尚有米达普利、赖诺普利等长效制剂均可选用。对重症心衰在其他治疗配合下从极小量开始逐渐加量，至慢性期长期维持终生用药。 ACEI 的副作用有低血压、肾功能一过性恶化、高血钾及干咳。临床上无尿性肾功能衰竭、妊娠哺乳期妇女及对 ACEI 过敏者禁用本类药物。双侧肾动脉狭窄、血肌酐水平明显升高 ( ＞ 225 μmol/L ) 、高血钾 ( ＞ 5.5mmol/L) 及低血压者亦不宜应用本类药物。因 ACEI 引起的干咳不能耐受者可改用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂，如氯沙坦、缬沙坦等。

（ 3 ）正性肌力药

1 ）洋地黄类药物：常用的洋地黄制剂为地高辛、洋地黄毒苷及毛花苷丙 ( 西地兰 ) 、毒毛花苷 K 等。①地高辛：口服片剂 0.25mg/ 片。目前采用维持量法， 0.25mg ， 1 次 / 日，用于中度心力衰竭维持治疗。对 70 岁以上或肾功能不良的患者宜减量。 ②毛花苷丙：每次 0.2 ～ 0.4mg 稀释后静注， 24 小时总量 0.8 ～ 1.2mg ，适用于急性心力衰竭或慢性心衰加重时，特别适用于心衰伴快速心房颤动者。③毒毛花苷 K ：每次静脉用量为 0.25mg ， 24 小时总量 0.5 ～ 0.75mg ，用于急性心力衰竭时。

2 ）非洋地黄类正性肌力药

①肾上腺素能受体兴奋剂：多巴胺较小剂量 2 ～ 5 μg/(kg?min) 表现为心肌收缩力增强，血管扩张，特别是肾小动脉扩张，心率加快不明显。这些都是治疗心衰所需的作用。如果用大剂量或更大剂量 5 ～ 10 μg/(kg?min) 则可出现不利于心衰治疗的负性作用。此外，患者对多巴胺的反应个体差异较大，应由小剂量开始逐渐增量，以不引起心率加快及血压升高为度。多巴酚丁胺是多巴胺的衍生物，可通过兴奋β受体增强心肌收缩力，扩血管作用不如多巴胺明显，对加快心率的反应也比多巴胺小。用药剂量与多巴胺相同。

②磷酸二酯酶抑制剂：米力农用量为 50 μg/kg 稀释后静注，继以 0.375 ～ 0.75 μg/(kg?min) 静脉滴注维持。

（ 4 ）β受体阻滞剂的应用：首先从小量开始，美托洛尔 12.5mg/d 、比索洛尔 1.25mg/d 、卡维地洛 3.125mg ， 2 次 / 日，逐渐增加剂量，适量长期维持。

（ 5 ）醛固酮受体拮抗剂的应用：螺内酯小剂量 (20mg ， l ～ 2 次 / 日 ) ，对抑制心血管的重构、改善慢性心力衰竭的远期预后有很好的作用。

（ 6 ）慢性收缩性心力衰竭的治疗小结 ( 按心功能 NYHA 分级 )

1 ） I 级：控制危险因素； ACEI 。

2 ） II 级： ACEI ；利尿剂；β受体阻滞剂；用或不用地高辛。

3 ） III 级： ACEI ；利尿剂；β受体阻滞剂；地高辛。

4 ） IV 级： ACEI ；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定后慎用β受体阻滞剂。

4 ．舒张性心力衰竭的治疗

（ 1 ）β受体阻滞剂改善心肌顺应性使心室的容量 - 压力曲线下移，表明舒张功能改善。

（ 2 ）钙通道阻滞剂：降低心肌细胞内钙浓度，改善心肌主动舒张功能，主要用于肥厚型心肌病。

（ 3 ） ACEI 有效控制高血压，从长远来看改善心肌及小血管重构，有利于改善舒张功能，最适用于高血压心脏病及冠心病。

（ 4 ）尽量维持窦性心律，保持房室顺序传导，保证心室舒张期充分的容量。

（ 5 ）对肺淤血症状较明显者，可适量应用静脉扩张剂 ( 硝酸盐制剂 ) 或利尿剂降低前负荷，但不宜过度，因过分的减少前负荷可使心排血量下降。

（ 6 ）在无收缩功能障碍的情况下，禁用正性肌力药物。

5 ．“顽固性心力衰竭”及不可逆心力衰竭的治疗

（ 1 ）努力寻找潜在的原因，并设法纠正，如风湿活动、感染性心内膜炎、贫血、甲状腺功能亢进、电解质紊乱、洋地黄类过量、反复发生的小面积的肺栓塞等。或者患者是否有与心脏无关的其他疾病如肿瘤等。

（ 2 ）调整心衰用药，强效利尿剂和血管扩张制剂及正性肌力药物联合应用等。

（ 3 ）对高度顽固水肿也可试用血液超滤，对适应证掌握恰当、超滤速度及有关参数调节适当时，常可即时明显改善症状。

（ 4 ）扩张型心肌病伴有一度房室及左束支阻滞的心衰患者安置三腔心脏起搏器使左、右心室恢复同步收缩，可在短期内改善症状。

（ 5 ）对不可逆心衰患者大多是病因无法纠正的，如扩张型心肌病、晚期缺血性心肌病患者，心肌情况已至终末状态不可逆转。其唯一的出路是心脏移植。

（ 6 ）有心脏移植指征在等待手术期间，应用体外机械辅助泵可维持心脏功能，有限延长患者寿命。

第二节 急性心力衰竭

【诊断】

1 ．有基础病因，如急性广泛前壁心肌梗死，感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔，血压急剧升高，严重心律失常或输液过多过快等。

2 ．临床表现：突发严重呼吸困难，呼吸频率常达每分钟 30 ～ 40 次，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰。极重者可因脑缺氧而致神志模糊。

3 ．体征：发病开始可有一过性血压升高，病情如不缓解，血压可持续下降直至休克。听诊时两肺满布湿性啰音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，频率快，同时有舒张早期第 3 心音而构成奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。

【治疗】

1 ．患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。

2 ．吸氧：立即高流量鼻管给氧，一般可用 50 ％酒精置于氧气的滤瓶中，随氧气吸入。

3 ．吗啡 5 ～ 10mg 静脉缓注。必要时每间隔 15 分钟重复一次，共 2 ～ 3 次。老年患者可酌减剂量或改为肌肉注射。

4 ．快速利尿：呋塞米 20 ～ 40mg 静注，于 2 分钟内推完， 10 分钟内起效，可持续 3 ～ 4 小时， 4 小时后可重复一次。除利尿作用外，本药还有静脉扩张作用，有利于肺水肿缓解。

5 ．血管扩张剂

（ 1 ）硝普钠：为动、静脉血管扩张剂，静注后 2 ～ 5 分钟起效，一般剂量为 12 ． 5 ～ 25 μg/min 滴入，根据血压调整用量，维持收缩压在 100mmHg 左右；对原有高血压者血压降低幅度 ( 绝对值 ) 以不超过 80mmHg 为度，维持量为 50 ～ 100 μg/min 。硝普钠含有氰化物，用药时间不宜连续超过 24 小时。

（ 2 ）硝酸甘油：扩张小静脉，降低回心血量，使 LVEDP 及肺血管压降低，患者对本药的耐受量个体差异很大，可先以 10 μg/min 开始，然后每 l0 分钟调整一次，每次增加 5 ～ 10 μg ，以血压达到上述水平为度。

（ 3 ）酚妥拉明：为α受体阻滞剂，以扩张小动脉为主。静脉用药以 0.1mg/min 开始，每 5 ～ 10 分钟调整一次，最大可增至 1.5 ～ 2.0mg/min ，监测血压同前。

6 ．洋地黄类药物：可考虑用毛花苷丙静脉给药，最适合用于有心房颤动伴有快速心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者。首剂可给 0.4 ～ 0.8mg ， 2 小时后可酌情再给 0.2 ～ 0.4mg 。对急性心肌梗死，在急性期 48 小时内不宜用洋地黄类药物；二尖瓣狭窄所致肺水肿洋地黄类药物也无效。后两种情况如伴有心房颤动快速室率则可应用洋地黄类药物减慢心室率，有利于缓解肺水肿。

7 ．氨茶碱：可解除支气管痉挛，并有一定的正性肌力及扩血管利尿作用。

第二章 心律失常

心律失常（ cardiac arrhythmia ）是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。按其发生原理，区分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类。

【抗心律失常药物分类】

I 类：为快速钠通道阻滞剂，可分为三个亚类。 IA 类：奎尼丁、普鲁卡因胺等。 IB 类：利多卡因、美西律、苯妥英钠、莫雷西嗪。 IC 类：普罗帕酮、恩卡尼、氟卡尼等。

II 类：为β受体阻滞剂，常用药物为普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔等。

III 类：为钾通道阻滞剂，常用药物为胺碘酮、索他洛尔、溴苄胺等。

IV 类：为钙通道阻滞剂，常用药物为维拉帕米。

【常见心律失常的诊断与治疗】

第一节 病态窦房结综合征

病态窦房结综合征 (sick sinus syndrome ，简称病窦综合征 ) 是由窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。患者可在不同时间出现一种以上的心律失常。病窦综合征经常同时合并心房自律性异常。部分患者同时有房室传导功能障碍。

【诊断】

1 ．临床表现：出现与心动过缓有关的心、脑等脏器供血不足的症状，如发作性头晕、黑蒙、乏力等，严重者可发生晕厥。如有心动过速发作，则可出现心悸、心绞痛等症状。

2 ．心电图：①持续而显著的窦性心动过缓 (50 次 / 分以下 ) ，且并非由于药物引起；②窦性停搏与窦房传导阻滞；③窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时并存；④心动过缓 - 心动过速综合征，这是指心动过缓与房性快速性心律失常交替发作，后者包括心房扑动、心房颤动或房性心动过速。其他心电图改变为：①在没有应用抗心律失常药物下，心房颤动的心室率缓慢、或其发作前后有窦性心动过缓和 ( 或 ) 第一度房室传导阻滞；②房室交界区性逸搏心律等。

3 ．心电生理检查：反映窦房结功能的测定指标包括窦房结恢复时间（ SNRT ）和窦房传导时间（ SACT ）。正常时， SNRT 不应超过 2000ms ， SACT 不超过 147ms 。

【治疗】

若患者无心动过缓有关的症状，不必治疗，仅定期随诊观察。对于有症状的病窦综合征患者，应接受起搏器治疗。心动过缓 - 心动过速综合征患者发作心动过速，单独应用抗心律失常药物治疗，可能加重心动过缓。应用起搏治疗后，患者仍有心动过速发作，可同时应用抗心律失常药物。

第二节 心房颤动

心房颤动（ atrial fibrillation ）简称房颤，是一种十分常见的心律失常。常发生于原有心血管疾病者，常见于风心病、冠心病、高心病、甲状腺功能亢进等。房颤发生在无心脏病变的中青年，称为孤立性房颤。

【诊断】

1 ．症状：心室率超过 150 次 / 分，患者常感心悸、气短，并可有心绞痛与心衰表现。心室率不快时，患者可无症状，极慢时可有黑朦和晕厥发生。

2 ．体征：心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌，发生栓塞时可有相应体征。

3 ．心电图：① P 波消失，代之以极不规整的 f 波，频率约 350 ～ 600 次 / 分；②心室率极不规则， R-R 间距不等，心室率通常在 100 ～ 160 次 / 分；③ QRS 波群形态通常正常，当心室率过快，发生室内差异性传导， QRS 波群增宽变形。

【治疗】

1 ．一般治疗：针对病因和诱因，如积极控制甲亢等。

2 ．药物治疗

（ 1 ）恢复窦性心律：复律分为同步直流电复律和药物复律；普罗帕酮与胺碘酮可供选用。

（ 2 ）维持窦性心律：以胺碘酮维持，安全有效。

（ 3 ）控制心室率：可选用钙拮抗剂或 ? 受体阻滞剂。房颤合并心衰时，选用地高辛控制心室率。使静息时心室率控制在 60 ～ 80 次 / 分，轻微活动时在 90 ～ 100 次 / 分。

（ 4 ）抗凝治疗：对房颤持续 48 小时或有过栓塞史者，应在复律前 3 周及复律后 3 ～ 4 周使用抗凝剂。口服华法林，使 INR 维持在 2.0 ～ 3.0 之间。不适宜应用华法林的患者，可改用阿司匹林 300mg/ 日。

3 ．其他治疗：包括射频消融、外科手术、植入式心房除颤器等。

第三节 阵发性室上性心动过速

阵发性室上性心动过速（ paroxysmal supraventricular tachycardia ， PSVT ）简称室上速。大部分室上速由折返机制引起，折返可发生在窦房结、房室结与心房，分别称为窦房折返性心动过速、房室结内折返性心动过速与心房折返性心动过速。房室结内折返性心动过速（ AVNRT ）是最常见的室上速类型。

【诊断】

1 ．症状：心动过速发作突然起始与终止，持续时间长短不一。症状包括心悸、胸闷、焦虑不安、头晕，少见有晕厥、心绞痛、心力衰竭与休克者。

2 ．体征：心尖区第一心音强度恒定，心律绝对规则。

3 ．心电图：①心率 150 ～ 250 次 / 分，节律规则；② QRS 波群形态与时限均正常，但发生室内差异性传导或原有束支传导阻滞时， QRS 波群形态异常；③ P 波为逆行性 ( Ⅱ、Ⅲ、 aVF 导联倒置 ) ，常埋藏于 QRS 波群内或位于其终末部分， P 波与 QRS 波群保持固定关系；④起始突然，通常由一个房性期前收缩触发，其下传的 PR 间期显著延长，随之引起心动过速发作。

4 ．心电生理检查：在大多数患者能证实存在房室结双径路。

【治疗】

1 ．急性发作期：应根据患者基础的心脏状况，既往发作的情况以及对心动过速的耐受程度作出适当处理。

（ 1 ）如患者心功能与血压正常，可先尝试刺激迷走神经的方法。颈动脉窦按摩 ( 患者取仰卧位，先行右侧，每次 5 ～ 10 秒，切莫双侧同时按摩 ) 、 Valsalva 动作 ( 深吸气后屏气、再用力作呼气动作 ) 、诱导恶心、将面部浸没于冰水内等方法可使心动过速终止，但停止刺激后，有时又恢复原来心率。初次尝试失败，在应用药物后再次施行仍可望成功。

（ 2 ）腺苷与钙通道阻滞剂：首选治疗药物为腺苷 (6 ～ 12mg 快速静注 ) ，起效迅速，副作用为胸部压迫感、呼吸困难、面部潮红、窦性心动过缓、房室传导阻滞等。如腺苷无效可改静注维拉帕米 ( 首次 5mg ，无效时隔 10 分钟再注 5mg) 。如患者合并心力衰竭、低血压或为宽 QRS 波心动过速，尚未明确室上性心动过速的诊断时，不应选用钙拮抗剂，宜选用腺苷静注。

（ 3 ）洋地黄与 ? 受体阻滞剂：静注洋地黄 ( 如毛花苷丙 0.4 ～ 0.8mg 静注，以后每 2 ～ 4 小时 0.2 ～ 0.4mg ， 24 小时总量在 1.6mg 以内 ) 可终止发作。对伴有心功能不全患者作首选。 ? 受体阻滞剂也能有效终止心动过速，但应避免用于心力衰竭、支气管哮喘患者。

（ 4 ）普罗帕酮 l ～ 2mg/kg 静脉注射。

（ 5 ）食管心房调搏术常能有效中止发作。

（ 6 ）直流电复律：当患者出现严重心绞痛、低血压、充血性心力衰竭表现，应立即电复律。急性发作以上治疗无效亦应施行电复律。但应注意，已应用洋地黄者不应接受电复律治疗。

2 ．预防复发：是否需要给予患者长期药物预防，取决于发作频繁程度以及发作的严重性。药物的选择可依据临床经验或心内电生理试验结果。洋地黄制剂 ( 地高辛每日 0.125 ～ 0.25mg) ，长效钙通道阻滞剂 ( 缓释维拉帕米 240mg/d) ，β受体阻滞剂，单独或联合应用。

3 ．导管消融技术：安全、迅速、有效且能根治心动过速，应优先考虑应用。

第四节 预激综合征

预激综合征（ preexcitation syndrome ）又称 Wolf-Parkinson-White 综合征 (WPW 综合征 ) ，是指心电图呈预激表现，临床上有心动过速发作。患者大多无其他心脏异常征象。可于任何年龄经体检心电图或发作 PSVT 被发现，以男性居多。

【诊断】

1 ．临床表现：预激本身不引起症状。频率过于快速的心动过速可导致充血性心力衰竭、低血压，严重者可恶化为心室颤动。

2 ．心电图：房室旁路典型预激表现为：①窦性心搏的 PR 间期短于 0.12s ；②某些导联 QRS 波群超过 0.12s ， QRS 波群起始部分粗钝 ( 称 delta 波 ) ，终末部分正常；③ ST-T 波呈继发性改变，与 QRS 波群主波方向相反。

【治疗】

1 ．若患者从无心动过速发作、或偶有发作但症状轻微者，无需给予治疗。

2 ．预激综合征患者发作正向房室折返性心动过速，如刺激迷走神经无效，首选药物为腺苷或维拉帕米静脉注射，也可选普罗帕酮。洋地黄缩短旁路不应期使心室率加快，因此不应单独用于曾经发作心房颤动或扑动的患者。

3 ．预激综合征患者发作心房扑动与颤动时伴有晕厥或低血压，应立即电复律。治疗药物宜选择延长房室旁路不应期的药物，如普鲁卡因胺或普罗帕酮。应当注意，静注利多卡因与维拉帕米会加速预激综合征合并心房颤动患者的心室率。如心房颤动的心室率已很快，静脉注射维拉帕米甚至会诱发心室颤动。

4 ．射频消融治疗作为根治预激综合征室上性心动过速发作应列为首选，可考虑在极早期应用，已可取代大多数药物治疗或手术治疗。其适应证是：①心动过速发作频繁者；②心房颤动或扑动经旁路快速前向传导，心室率极快，旁路的前向传导不应期短于 250ms 者；③药物治疗未能显著减慢心动过速时的心室率者。

5 ．当尚无条件行消融治疗者，为了有效预防心动过速的复发，可选用 ? 受体阻滞剂或维拉帕米。普罗帕酮或胺碘酮也可预防心动过速复发。

第五节 室性期前收缩

室性期前收缩（ premature ventricular beats ）是一种最常见的心律失常，正常人与各种心脏病患者均可发生。常见于冠心病、心肌病、风心病与二尖瓣脱垂患者。

【诊断】

1 ．症状：患者可感到心悸，类似电梯快速升降的失重感或代偿间歇后有力的心脏搏动。

2 ．体征：听诊时，室性期前收缩后出现较长的停歇，室性期前收缩之第二心音强度减弱，仅能听到第一心音。桡动脉搏动减弱或消失。颈静脉可见正常或巨大的 a 波。

3 ．心电图：①提前发生的 QRS 波群，时限通常超过 0.12s 、宽大畸形， ST 段与 T 波的方向与 QRS 主波方向相反。②配对间期恒定。③室性期前收缩后出现完全性代偿间歇。④室性期前收缩的类型：二联律、三联律、成对室性期前收缩、单形性室性期前收缩、多形性或多源性室性期前收缩。⑤室性并行心律，心电图表现为：异位室性搏动与窦性搏动的配对间期不恒定；长的两个异位搏动之间距，是最短的两个异位搏动间期的整倍数；当主导心律 ( 如窦性心律 ) 的冲动下传与心室异位起搏点的冲动几乎同时抵达心室，可产生室性融合波，其形态介于以上两种 QRS 波群形态之间。

【治疗】

1 ．无器质性心脏病：室性期前收缩不会增加此类患者发生心脏性死亡的危险性，如无明显症状，不必使用药物治疗。如患者症状明显，治疗以消除症状为目的。应特别注意对患者作好耐心解释，说明这种情况的良性预后，减轻患者焦虑与不安。避免诱发因素，如吸烟、咖啡、应激等。药物宜选用β受体阻滞剂、美西律、普罗帕酮。

2 ．急性心肌缺血：在急性心肌梗死发病头 24 小时内，患者有很高的原发性心室颤动的发生率。目前不主张预防性应用抗心律失常药物。若急性心肌梗死发生窦性心动过速与室性期前收缩，早期应用 ? 受体阻滞剂可能减少心室颤动的危险。急性肺水肿或严重心力衰竭并发室性期前收缩，治疗应针对改善血流动力学障碍，同时注意有无洋地黄中毒或电解质紊乱 ( 低钾、低镁 ) 。

3 ．慢性心脏病变：心肌梗死后或心肌病患者常伴有室性期前收缩，目前认为此类患者如有频发室性期前收缩用胺碘酮治疗有效，其致心律失常作用甚低。 ? 受体阻滞剂对室性期前收缩的疗效不显著，但能降低心肌梗死后猝死发生率、再梗死率和总死亡率。

第六节 室性心动过速

室性心动过速（ ventricular tachycardia ）简称室速，常发生于各种器质性心脏病患者。最常见为冠心病，特别是曾有心肌梗死的患者。其次是心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心瓣膜病等，其他病因包括代谢障碍、电解质紊乱、长 QT 综合征等。室速偶可发生在无器质性心脏病者。

【诊断】

1 ．症状：临床症状轻重视发作时心室率、持续时间、基础心脏病变和心功能状况不同而异。非持续性室速 ( 发作时间短于 30 秒，能自行终止 ) 的患者通常无症状。持续性室速 ( 发作时间超过 30 秒，需药物或电复律始能终止 ) 常伴有明显血流动力学障碍与心肌缺血，临床症状包括低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等。

2 ．体征：听诊心律轻度不规则，第一、二心音分裂，收缩期血压可随心搏变化。如发生完全性室房分离，第一心音强度经常变化，颈静脉间歇出现巨大 a 波。当心室搏动逆传并持续夺获心房，心房与心室几乎同时发生收缩，颈静脉呈现规律而巨大的 a 波。

3 ．心电图：① 3 个或以上的室性期前收缩连续出现；② QRS 波群形态畸形，时限超过 0.12s ； ST-T 波方向与 QRS 波群主波方向相反；③心室率通常为 100 ～ 250 次 / 分；心律规则，但亦可略不规则；④心房独立活动与 QRS 波群无固定关系，形成室房分离；偶尔个别或所有心室激动逆传夺获心房；⑤通常发作突然开始；⑥心室夺获与室性融合波。

4 ．心电生理检查：有助于室上速与室速的鉴别。

【治疗】

1 ．原则：有器质性心脏病或有明确诱因应首先给以针对性治疗；无器质性心脏病患者发生非持续性短暂室速，如无症状或血流动力学影响，处理的原则与室性期前收缩相同；持续性室速发作，无论有无器质性心脏病，均应给予治疗；有器质性心脏病的非持续性室速亦应考虑治疗。

2 ．终止室速发作：室速患者如无显著的血流动力学障碍，首先给予静脉注射利多卡因或普鲁卡因胺，同时静脉持续滴注。静脉注射普罗帕酮亦十分有效，但不宜用于心肌梗死或心力衰竭的患者。上述药物治疗无效时，可选用胺碘酮静脉注射或改用直流电复律。如患者已发生低血压、休克、心绞痛、充血性心力衰竭或脑血流灌注不足等症状，应迅速施行电复律。洋地黄中毒引起的室速，不宜用电复律，应给予药物治疗。复发性室速患者，如病情稳定，可经静脉插入电极导管至右室，应用超速起搏终止心动过速，但应注意有时会使心率加快，室速恶化转变为心室扑动或颤动。

3 ．预防复发：①明确并治疗与室速发生有关的各种病因和病变，如心肌缺血，低血压与低血钾，充血性心力衰竭，窦性心动过缓或房室传导阻滞等。②单药治疗或联合用药，注意药物副作用。③植入式心脏复律除颤器、外科手术、射频消融等亦可用于选择性病例。

第七节 房室传导阻滞

房室传导阻滞（ atrioventricular block ）又称房室阻滞，是指房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导到心室。房室传导阻滞可发生在房室结，希氏束以及束支等不同部位。

【诊断】

1 ．症状：第一度房室阻滞通常无症状。第二度房室阻滞可引起心悸与心搏脱漏。第三度房室阻滞可有疲倦、乏力、头晕、晕厥、心绞痛、心力衰竭等，严重者出现阿 - 斯综合征，甚至猝死。

2 ．体征：第一度房室阻滞听诊第一心音减弱。第二度 I 型的第一心音逐渐减弱并有心搏脱漏；第二度 II 型时，有心搏脱漏，但第一心音强度恒定。第三度房室阻滞的第一心音强度经常变化。如心房和心室同时收缩时，颈静脉可出现巨大的α波。

3 ．心电图

（ 1 ）第一度房室阻滞：① P-R 间期＞ 0.20s ；②每个 P 波均有相关性 QRS 波群。

（ 2 ）第二度房室阻滞

1 ）第二度 I 型房室阻滞：① P-R 间期进行性延长，直至一个 P 波受阻不能下传心室；② P-R 间期增量递减，相邻 R-R 间期呈进行性缩短，直至一个 P 波不能下传心室；③包含受阻 P 波在内的 R-R 间期小于正常窦性 R-R 间期的两倍。

2 ）第二度Ⅱ型房室阻滞：① P-R 间期恒定不变，可正常或延长；② QRS 波群呈周期性脱漏。

（ 3 ）第三度房室阻滞：① P 波与 QRS 波群各自独立，互不相关，各自按自己的频率出现；②心房率快于心室率，心房冲动来自窦房结或房性异位节律；③心室起搏点通常在阻滞部位稍下方，如位于希氏束邻近，心室率约 40 ～ 60 次 / 分钟， QRS 波群正常，心律亦较稳定；如位于室内传导系统的远端，心室率可低至 40 次 / 分钟以下， QRS 波群增宽，心室律也常不稳定。

【治疗】

1 ．原则：针对不同的病因进行治疗。第一度房室阻滞与第二度 I 型房室阻滞心室率不慢者，无需进行治疗。第二度 II 型与第三度房室阻滞，如心率过慢，伴有血流动力学障碍，甚至出现阿 - 斯综合征发作者，应给予治疗。

2 ．治疗方法

（ 1 ）阿托品 0.5 ～ 2mg 静注，适用阻滞位于房室结者。

（ 2 ）异丙肾上腺素 1 ～ 4 μg/min 静滴，可用于任何部位的房室阻滞，但不用于急性心梗患者。

（ 3 ）临时性或永久性心脏起搏治疗。