第一章 正常分娩

妊娠满 37 周至不满 42 周，胎儿及其附属物从临产发动至从母体全部顺利娩出的过程，称为正常分娩（ normal delivery ） 。

1 ．第一产程

（ 1 ）凡正式临产，初产妇宫口开大 3cm 以上，经产妇宫口开大 2cm 以上应送入待产室。

（ 2 ）临产后无异常，宫缩不强，胎膜未破，可在室内适量活动及进食营养丰富食物。宫口开大 4cm 以上，有胎膜早破，严重心脏病，妊高征等，应卧床休息。

（ 3 ）初产妇宫口开大 2~ 5cm ，精神紧张或疲劳可静推安定 10mg 或肌注度冷丁 100mg 。胎心异常 <120 次 / 分或 >160 次 / 分，臀位，妊高征，过期妊娠，羊水混浊，胎膜早破应给氧气吸入。

（ 4 ）产程观察，初产妇每 30 分钟听胎心音 1 次并记录，有合并症者可进行胎心监护，每 2~4 小时进行肛查，或视宫缩情况而定，每小时应记录宫缩。每 4~6 小时测量体温、脉博、血压 1 次，血压增高者应勤测。随时记录结果，画产程图。

（ 5 ）胎膜破裂，无论是自然或人工破膜，均应立即听胎心，进行肛门检查、了解宫口开大程度，除外脐带脱垂，观察羊水性质，作全面记录 1 次。

（ 6 ）临产过程中应尽量鼓励产妇进餐，如果入量不够，产程偏长或呕吐者可适当输液。

（ 7 ）产妇要按时排尿。如膀胱充盈不能自解小便，必要时进行导尿。

（ 8 ）注意产程异常情况，产程中出现以下情况。

1 ）产妇血压、脉博、体温异常。

2 ）产程 2~4 小时无进展。

3 ）胎儿窘迫征兆、羊水污染、胎心≥ 160 次 / 分或≤ 120 次 / 分，胎心监护有异常图形。

4 ）怀疑胎位异常。

5 ）阴道有异常出血。

6 ）宫缩过强、过频或不协调，子宫有压痛，产妇烦躁不安。

2 ．第二产程

（ 1 ）指导产妇宫缩时屏气用力，间歇时放松，膀胱充盈者导尿，进产房后应继续给产妇吸氧，提高母婴血氧浓度。可以进食巧克力等高营养食品增加能量。

（ 2 ）至少每 15 分钟听胎心一次，观察宫缩。

（ 3 ）第一、二产程中宫缩过强、过频，如间隔≤ 2 分，持续≥ 60 秒，必要时肌注安定 10mg 或杜冷丁 50mg 。

（ 4 ） 初产妇胎头拔露 2~ 3cm ，经产妇宫口开 5~ 6cm ，常规冲洗、消毒外阴，准备接生。

（ 5 ）宫口开全 1 小时无进展，应行阴道检查。

（ 6 ） 胎儿前肩娩出后给产妇肌注催产素 20U ，有利胎盘娩出，预防产后出血。

（ 7 ）新生儿即刻处理 胎儿娩出后进行阿氏评分，置于辐射台上保暖。

3 ．第三产程

（ 1 ）协助娩出胎盘：胎儿娩出后，立即检查宫底高度及子宫收缩情况，有胎盘剥离征象时，协助娩出胎盘，不可暴力挤压子宫及强行牵拉脐带，以免子宫内翻及脐带断裂。

（ 2 ）胎盘脐带检查：检查胎盘胎膜是否完整，胎膜破口距胎盘边缘距离，测量胎盘大小、厚度、重量、脐带长度、以及仔细观察胎盘与脐带有否异常，必要时记录并画图表示。

（ 3 ）产后出血：注意测量出血量并作记录。产后出血≥ 400ml ，伴宫缩欠佳，可静点催产素或予米索前列醇 200~600μg ，同时按摩子宫，必要时输血。如仍出血不止应仔细检查出血原因。

（ 4 ）产后产房内观察： 2 小时观察宫缩，出血量、血压及脉搏变化。

（ 5 ）填写记录：接生者详细填写分娩记录、分娩登记表。

（ 6 ）新生儿查体、填写新生儿记录。

第二章 妊娠时限异常

第一节 流产

妊娠不足 28 周，胎儿体重不足 1000 ，而妊娠中止者称流产（ abortion ）。妊娠 12 周前中止者称早期流产， 12 周至不足 28 周中止者称晚期流产。自然流产发病率占全部妊娠的 10 ％～ 15% ，多数为早期流产。流产按发展分为：先兆流产、难免流产、完全流产。

【诊断】

1 ．病史：有无停经史和反复流产史，有无早孕反应，阴道流血，有无腹痛及阴道流液及妊娠物排出。了解有无发热、阴道分泌物有无臭味。

2 ．查体：有无贫血貌，测体温、脉搏、血压。妇科检查注意宫颈口是否扩张，羊膜是否膨出，有无妊娠物堵塞宫颈口内；子宫大小与妊娠月份是否相符，有无压痛，附件区有无压痛、增厚及包块。

3 ．辅助检查：

（ 1 ） B 超：了解胚胎或胎儿是否存活，及妊娠物是否残留。以指导正确的处理方法。

（ 2 ）妊娠试验：尿妊娠试验，对诊断妊娠有价值。为进一步了解流产的预后，可进行血β -HCG 的定量测定。

【治疗】

确定流产后，应根据自然流产的不同类型进行相应的处理。

（ 1 ）先兆流产：卧床休息，禁止性生活，黄体功能不足者予黄体酮 10~20mg 每日或隔日肌注。维生素 E 0.1 一日 1 ～ 2 次。经过 2 周治疗，如阴道流血停止， B 超提示胎儿存活，可继续妊娠。如临床症状加重， B 超提示胚胎发育不良，β -HCG 持续不升或下降表明流产不可避免，应终止妊娠。

（ 2 ）难免流产：一旦确诊，应尽快使妊娠物完全排出。早期流产应及时行刮宫术，对妊娠物应仔细检查，并送病理检查。

（ 3 ）不全流产：一经确诊，应及时行刮宫术，以清除宫腔内残留组织。出血多有休克者应输血输液，并给予抗生素预防感染。

（ 4 ）完全流产：症状消失， B 超检查宫腔内物残留物，如无感染无需特殊处理。

第二节 早产

妊娠达 28 孕周（ 196 天）至 37 孕周（ 259 天）间的分娩为早产（ Premature delivery ），在此期间出生的体重在 1000~ 2400g ，身体各器官未成熟的新生儿称为早产儿。

【诊断】

1 ．先兆早产：子宫收缩至少间隔 10 分钟，持续 20 秒，此种情况持续 60 分钟以上者。

2 ．早产：在先兆早产基础上伴宫颈进行性退缩，或宫口开张达 2cm 或胎膜已破者。

【治疗】

先兆早产无感染征兆，除外胎儿畸形，原则上采取积极保胎。

1 ．左侧卧位以提高子宫血液灌注量。

2 ．卧床休息，如胎膜已破，平卧，抬高臀部，防止脐带脱垂，注意保持外阴清洁。

3 ．应用药物抑制宫缩：

（ 1 ）硫酸镁：用药前注意观察腱反射，呼吸及尿量，初始剂量 25 ％ 16m 1 加入 5 ％葡萄糖液 100ml 静滴（宜 30 分钟滴完），然后用 25 ％硫酸镁 40~60ml 加入 5 ％葡萄糖液 500ml 以每小时 1~ 2g 的速度，静滴至宫缩消失，或产程明显进展时停用。可重复应用。

（ 2 ）β - 肾上腺素受体激动剂：利君托： 150mg 加入 5 ％葡萄糖液 500ml 静滴，滴速为 0.15 ～ 0.35mg/min ， 48 小时内滴完。静滴时左侧卧位。宫缩抑制后至少持续滴注 12 小时。再改为口服 10mg ，每日 4 次。

（ 3 ）硫酸舒喘灵： 2.4mg 一日 3 ～ 4 次， 7~10 天 / 疗程，首次加倍（ 4.8mg ）。

4 ．早产需促胎肺成熟，可选用地塞米松 10mg 肌注或加入葡萄糖液中静滴。或静脉推注每日 1~2 次，共三天。

5 ．经保胎治疗成功，胎膜未破，两日无宫缩，下床活动后情况良好者可出院。

6 ．胎膜已破，宫缩停止者有关处理按胎膜早破处理。

7 ．早产临产接生

（ 1 ）接生前预热暖箱，做好早产新生儿护理准备工作，必要时请儿科医生协助抢救。

（ 2 ）临产后即给产妇吸氧，肌内注射维生素 K 1 10mg ，避免应用呼吸抑制药物。

（ 3 ）根据胎龄、胎儿体重估计胎儿可活，接生时行会阴切开术，注意第二产程不宜过长，以减轻胎头受压，避免颅内出血。须助产时尽量不采用胎头吸引器，可用产钳。如胎儿臀位，预计胎儿成活可能性大可考虑剖宫产。

（ 4 ）如早产已临产行促肺成熟治疗，胎儿娩出后，转儿科监护治疗。

第三章 妊娠期高血压疾病

妊娠期高血压（ hypertensive disorder complicating pregnancy ）是妊娠期特有的疾病，多在妊娠期出现一过性高血压、蛋白尿等症状，在分娩后即随之消失。

【诊断】

1 ．病史：有本病的高危因素如初产妇、孕妇年龄小于 18 岁或大于 40 岁、多胎妊娠、妊娠期高血压病史及家族史、慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病、营养不良、低社会经济状况等。及妊娠 20 周后头痛，水肿，视物不清，上腹不适，抽搐等。

2 ．高血压：持续血压升高至收缩压大于等于 140mmHg 或舒张压大于等于 90mmHg ，血压升高至少出现两次以上，且间隔大于等于 6 小时。慢性高血压并发子痫前期可在妊娠 20 周后血压持续上升。

3 ．蛋白尿： 24h 内尿蛋白≥ 300mg 或至少间隔 6h 的两次随机尿中蛋白浓度为 0.1/L （定性＋）。

4 ．水肿：孕妇体重突然增加≥ 0.9kg / 周，或 2.7kg / 月是子痫前期的信号。

5 ．辅助检查

（ 1 ）血常规、尿常规、血粘度、凝血功能、肝肾功能测定。

（ 2 ）眼底检查：视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小血管痉挛的程度。

（ 3 ）其他：心电图、超声心动图、胎盘功能等视病情而定。

【治疗】

1 ．妊娠期高血压：可住院也可在家中治疗。

（ 1 ）休息：不少于 10 小时，睡眠宜取左侧卧位。

（ 2 ）镇静：对于精神紧张、焦虑的可予镇静剂。

（ 3 ）间断吸氧，营养丰富的饮食，除全身水肿者，一般不限盐。

2 ．子痫前期：住院治疗，防止子痫发生。原则为休息、镇静、解痉、降压合理扩容和必要利尿、密切观察母胎状态、适时终止妊娠。

（ 1 ）休息：同前。

（ 2 ）镇静：地西泮 2.5~5mg ，口服， 3 次日或 10mg 肌注。抽搐时不可用药。控制子痫也可用哌替啶 50mg ，异丙嗪 25mg 肌注。 12 小时可重复，估计 6 小时内分娩者禁用。

（ 3 ）解痉：首选硫酸镁 首次负荷剂量 25 ％硫酸镁 20ml 加入 10 ％葡萄糖 20ml 中，缓慢静脉注入， 5 ～ 10 分钟推完。继之 25 ％硫酸镁 60ml 加入 5 ％葡萄糖 500ml ， 1 ～ 2g / 小时静滴。根据血压情况，决定是否加用肌注，用法为 25 ％硫酸镁 20ml 加 2 ％利多卡因 2ml 臀肌深部注射。用药过程中可检测血清镁离子浓度。注意镁离子的毒性反应。定时检查膝反射及呼吸、肌张力等。备 10 ％葡萄糖酸钙 10ml 。

（ 4 ）降压药物：对于血压≥ 160/110mmHg ，平均动脉压≥ 140mmHg 者，及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者，需应用降压药。原则上选用对胎儿无毒副作用，不影响心每搏输出量、肾血流量及子宫胎盘灌注，不致血压急剧下降或下降过底。硝普纳 25mg 加入 5 ％葡萄糖 500ml 缓慢静滴，用药不宜超过 72 小时。肼曲嗪 5 ～ 10mg 每 15 ～ 20 分钟给药一次。或 40mg 加入 5 ％葡萄糖 500ml 静滴，合并心衰者不宜使用。其他如硝苯地平、尼莫地平、甲基多巴、拉贝洛尔等也可选用。

（ 5 ）扩容：一般不主张扩容，仅限于严重低蛋白血症、贫血，可选用人血白蛋白、全血等。

（ 6 ）利尿：仅用于全身水肿、急性心衰、肺水肿等。常用呋噻米、甘露醇等。

（ 7 ）适时终止妊娠：指征： ① 子痫前期经积极治疗 24 ～ 48 小时无明显好转。 ② 子痫前期患者孕周超过 34 周。子痫前期孕龄不足 34 周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者。 ③ 子痫前期患者孕龄不足 34 周，胎盘功能减退，胎儿未成熟，经地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠。 ④ 子痫控制后 2 小时。方式： ① 引产：适用于病情控制后宫颈条件成熟的。一旦产程中出现头痛、眼花、恶心、呕吐等症状，病情加重，立即以剖宫产终止妊娠为宜。②剖宫产：适用于有产科指征，宫颈条件不成熟，不能在短时内经阴道分娩，引产失败，胎盘功能减退或有胎儿窘迫征象者。产后子痫多发生在产后 24 小时至产后 10 日内。

3 ．子痫的处理：原则上控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。

第四章 输卵管妊娠

受精卵在子宫体腔以外着床称异位妊娠（ ectopic pregnancy ），习惯上称为宫外孕。输卵管妊娠占异位妊娠的 95 ％左右，其中以壶腹部妊娠最多见，约占 78 ％，其次为峡部、伞部。间质部妊娠较少见。

【诊断】

1 ．病史：多有停经、腹痛、阴道流血。

2 ． HCG 测定：β -HCG 测定是早期诊断异位妊娠的重要方法。

3 ．超声诊断：对异位妊娠诊断有帮助。宫腔空虚，宫旁出现低回声区，其内探及胚芽及原始心管搏动，可确诊异位妊娠。

4 ．后穹隆穿刺：适于疑有腹腔内出血的患者。穿刺抽出不凝血有助于诊断。

5 ．腹腔镜检查：是异位妊娠诊断的金标准。适用于原因不明的急腹症鉴别及输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期，大量腹腔内出血或伴有休克者，禁做腹腔镜检查。

【治疗】

1 ．手术治疗 手术治疗适用于：①生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者；②诊断不明确者；③异位妊娠有进展者（如血β -HCG 处于高水平，附件区包块大等）；④随诊不可靠者；⑤期待疗法或药物治疗禁忌症者。分为保守性手术和根治性手术。保守手术为保留患侧输卵管，根治手术为切除患侧输卵管。腹腔镜手术：是近年治疗异位妊娠的主要方法。

2 ．药物治疗 适用于早期输卵管妊娠，要求保留生育能力的年轻患者。适应条件：①无药物治疗的禁忌症；②输卵管妊娠未发生流产或破裂；③输卵管妊娠包块直径≤ 4cm ；④血β -HCG ＜ 2000U/L ；⑤无明显内出血。一般采用全身用药，常用药物：氨甲蝶呤 0.4mg/kg?d ，肌注， 5 日为一疗程。

3 ．期待疗法 适用于：①疼痛轻，出血少；②随诊可靠；③无输卵管妊娠破裂的证据；④血β -HCG ＜ 1000U/L ，且继续下降；⑤输卵管妊娠包块＜ 3cm 或未探及；⑥无腹腔内出血。在期待过程中应注意生命体征、腹痛变化，并进行 B 超和血β -HCG 监测。

第五章 妊娠晚期出血

第一节 前置胎盘

妊娠 28 周后胎盘附着于子宫下段，其位置低于胎儿先露部，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，称为前置胎盘。（ placenta previa ）

【诊断】

1 ．病史与症状 妊娠晚期或临产时突然发生无诱因的无痛性反复阴道流血。

2 ．体征

（ 1 ）腹部体征

1 ）子宫大小与停经月份相符，无压痛；

2 ）可有抬头高浮、臀先露或胎头跨耻征阳性；

3 ）出血多时可出现胎心异常，胎儿宫内窘迫，甚至胎死宫内。孕产妇贫血、休克等。

（ 2 ）阴道检查仅适用于终止妊娠前明确诊断并决定分娩方式。必须在有输血、输液的条件下进行。

（ 3 ）禁止肛查。

3 ．辅助检查

（ 1 ） B 超是最安全最有效的检查方法。孕中期不易诊断， 34 周后再下结论。

（ 2 ）产后检查胎盘胎膜 胎盘破口距胎盘边缘在 7cm 以内则为边缘性或部分性前置胎盘。

【治疗】

处理原则：抑制宫缩，止血、纠正贫血及预防感染。

1 ．期待疗法：适用于出血不多，生命体征平稳，胎儿存活，胎龄 <36 周，胎儿体重不足 2300g 。

（ 1 ）绝对卧床休息；

（ 2 ）抑制宫缩；

（ 3 ）纠正贫血；

（ 4 ）预防感染。

2 ．终止妊娠：

（ 1 ）反复多量出血甚至休克，无论胎儿成熟与否，应终止妊娠；

（ 2 ）胎龄 >36 周；

（ 3 ）胎龄 <36 周，出现胎儿窘迫或胎心异常。

1 ）剖宫产：中央型前置胎盘，胎儿宫内窘迫，或孕妇反复多量出血致休克者，无论胎儿成熟与否，均应在积极抢救休克的同时迅速行剖宫产术终止妊娠。

2 ）阴道分娩：适用于边缘性前置胎盘、出血不多、头先露、无头盆不称及胎位异常、宫颈口已开大、估计短时间内分娩者。

3 ） 胎儿娩出后立即子宫肌壁肌注缩宫素加强宫缩。防止产后出血。

第二节 胎盘早剥

妊娠 20 周后或分娩期 , 正常位置的胎盘在胎儿娩出前 , 部分或全部从子宫壁剥离 , 称胎盘早剥（ placental abruption ）

【诊断】

1 ．病史：腹部受撞击、伴有妊娠高血压病或慢性高血压等血管病变。

2 ．症状与体征：腹痛、阴道流血

3 ． B 超检查（即使阴性也不能排除胎盘早剥诊断，但可以排除前置胎盘）

【治疗】

1 ．处理原则：纠正休克 积极补充血容量，终止妊娠，预防产后出血，抗感染。

2 ．终止妊娠

（ 1 ）阴道分娩：经产妇 , 以显性出血为主 , 宫口已开大 , 一般情况好 , 估计短期能从阴道分娩者 , 但需密切观察 , 必要时改剖宫产。

（ 2 ）剖宫产：指征为重型胎盘早剥估计不能短期内分娩者 ; 轻型胎盘早剥，胎儿窘迫而短期不能从阴道分娩；病情加重危及孕妇生命，无论胎儿存活与否。

（ 3 ）子宫胎盘卒中：不是子宫切除指征，术中经处理由紫变浅色为好转表现。

3 ．预防急性肾功能衰竭：地塞米松 40 ～ 80mg 静注，必要时重复。

4 ．凝血功能异常的处理