第一章 麻醉总论

临床麻醉工作由以下几个必要环节所组成：

以下三个程序是围麻醉期必要的环节，任何方式的麻醉必须遵循。

一、 麻醉前准备 旨在提高麻醉质量，防止麻醉意外和手术后并发症。

1. 麻醉前访视 按照以下程序依次进行：

(1) 阅读病历记录：详细了解病情、病程和既往史，阅读必要的化验和检查结果，例如心电图、胸片及肝肾功能报告等，注意有无贫血、脱水以及内环境紊乱。

(2) 体格检查及追问病史：了解病人营养状况，日常生活以及既往麻醉手术史或药物过敏史，以补充病历记载的不足；查询伴发病，如高血压、冠心病、糖尿病等及其治疗情况；测定基本生命体征，重点做好心、肺物理检查；检查口、鼻、咽腔（张口程度、牙齿状况、扁桃体大小以及气道通常度），颈部活动度，气管有无受压、是否居中；检查脊柱情况。

(3) 判断病人主要器官功能及代偿情况（病情估计分级），估计麻醉的风险程度，尽量消除病人对麻醉的顾虑。将可能发生的麻醉以外和并发症向病人家属告知清楚，取得病人家属的 理解和合作。

2. 禁饮食 : 手术前禁饮食的目的在于防止麻醉诱导时和手术当中胃肠受刺激或牵拉引起呕吐、误吸。新生儿一般在术前 2 小时可以进糖水低渗液体， 4 小时可以进牛奶或母乳，此后不再进食 3 岁以内小儿禁饮食时间以术前 6 小时为宜。成人择期手术前 12 小时禁食， 4 小时禁饮。急诊饱胃又必须全麻者，可放置胃管引流，考虑在完善的表面麻醉下，于半清醒或浅麻醉状态下气管插管。

3. 根据病情和手术部位，选择麻醉方法，准备和检查必要的麻醉用具和药品。

二、麻醉前用药 解除病人焦虑和恐惧，产生一定的镇静、镇痛和遗忘；减少腺体或胃液分泌提高胃液 PH 值，降低心脏迷走神经活性。

麻醉前用药一般包括神经安定药、镇静催眠药或者麻醉性镇痛药，以及抗胆碱药等。根据不同的麻醉方法、手术部位与方式以及病人的个体和病情需要。予以选择配伍。

1. 苯二氮卓类：目前常用地西泮（安定）或咪达唑仑。可根据需要选择较强的神经安定药，如氟哌利多。

2. 巴比妥类：常用苯巴比妥钠。

3. 丙嗪类：包括氯丙嗪、异丙嗪等。用于有过敏史、对抗胆碱药禁用者及降温时，代替上述镇静药。

4. 麻醉性镇痛药：包括吗啡、哌替啶或芬太尼瑞芬太尼等。

5. 抗胆碱药：常用阿托品或东莨菪碱及长托宁等。

6. 其它：促胃排空药，胃复安；提高胃液 PH 的组胺受体拮抗药，如西咪替丁等； 5- 羟色胺受体拮抗药，如昂丹西酮、格拉斯琼等。

三、围麻醉期监测处理要点

1. 麻醉前 麻醉者进入手术室后，首先放置好并接通、调试麻醉机和监护仪，保证其运转正常。病人入室后仔细核对；取掉病人的假牙、发卡、手表等，搽洗掉唇红和指甲油；保持胃管通畅。连接监护仪并监测病人基本生命体征并记录。吸入麻醉时在麻醉药物挥发罐内注射吸入麻醉药；其它静脉麻醉药、局部麻醉药事先抽吸在注射器内，贴上标签，并与喉镜、必要的用具以及麻醉记录单、病历夹等整齐摆放在麻醉机或麻醉桌上。

2. 麻醉中 在麻醉中必须严密观察用药后病人治疗反应和生理反应；随时调整麻醉深度，掌握术中用药浓度、剂量或输注速度；妥善选择输液品种、掌握输液容量和滴速；着重于呼吸、循环、中枢神经系统的监测。

(1) 呼吸频率、幅度、和气道通畅度：如机械通气，则测定好潮气量（ Vt ）通气频率、吸呼比（ I ： E ）监测吸氧浓度（ FiO 2 ）、气道阻力、脉搏氧饱和度 (SpO 2 ) 呼末 CO 2 等，必要时监测血气

(2) 循环、呼吸、脉搏及二者变化关系，尿量，皮肤黏膜温度、湿度、弹性和色泽。监测 ECG

(3) 中枢神经系统：神志，眼球活动度、瞳孔大小及其对称性，借以判断麻醉深浅和脑供氧。有条件时，监测脑电图、麻醉深度监测仪、肌松监测仪等

3. 手术结束 麻醉者应护送病人回病房或麻醉恢复室（ PACU ），测血压、脉搏、呼吸，向接班人员交代清楚有关事项。将麻醉机和监护仪等麻醉用具予以清理并放回原处；开药物处方。对麻醉方法选择、麻醉深度或范围以及麻醉期间并发症和处理等认真总结。至少在 3 日内协同主管医师处理与麻醉有关事宜。

第二章 全身麻醉操作规范

1 ．定义：利用各种全身麻醉药的作用使人体中枢神经系统受到不规则的下行性抑制 , 导致意识消失的麻醉状态 . 这种中枢神经系统的抑制必须是可逆的 , 而且是容易控制的。

2 ．适应证：适用于各种手术的麻醉。

3 ．并发症：

(1) 呼吸道梗阻：舌后坠；分泌物、脓痰、血液、异物阻塞气道；反流与误吸；插管位置异常、管腔堵塞、麻醉机故障；气管受压；口腔炎性病变、喉肿物及过敏性喉头水肿；喉痉挛与支气管痉挛。

(2) 呼吸抑制：中枢性呼吸抑制、外周性呼吸抑制。

(3) 低血压与高血压。

(4) 心肌缺血。

(5) 体温升高或降低。

(6) 术中知晓和苏醒延迟。

(7) 咳嗽、呃逆、术后呕吐、术后肺感染。

(8) 恶性高热。

4 ．操作方法 ( 以经口明视为例 )

(1) 麻醉器械用品准备 麻醉机和监护仪必备。气官导管三根，管芯一根，牙垫一个，麻醉喉镜一套，插管钳一把，喷雾器一个，吸痰管数根，吸引器一台。

(2) 麻醉用药

1) 麻醉诱导药：硫喷妥钠，丙泊酚（异丙酚），依托咪酯，安定，咪唑安定或芬太尼、瑞芬太尼等。

2) 肌肉松弛药：司可林，万可松，潘龙，阿端，卡肌宁等。

3) 吸入麻醉药：安氟醚，异氟醚，地氟醚，七氟醚等。

4) 静脉麻醉药：包括以上“麻醉诱导药”及氯安酮。

麻醉者可根据病人病情、手术部位和方式、本医疗单位设施及技术能力，选用相关的麻醉药物和麻醉方法。

(3) 麻醉诱导 以经口明视插管为例，按以下顺序进行：

1) 检查喉镜、气管导管，将其与牙垫一并用酒精纱布搽洗并包裹，分放床头。

2) 病人取仰卧位，面罩吸入纯氧，麻醉者轻托病人下颌，维持气道通畅；令病人自主呼吸，必要时予以间歇辅助呼吸。同时开放静脉，维持输液管道通畅。

3) 缓慢静注一定浓度、剂量的麻醉诱导药，继续扶助呼吸；待病人入睡后，注入诱导剂量的肌松药；左手扶持面罩并托病人下颌，右手控制麻醉机呼吸囊行控制呼吸，直至病人呼吸停止。

4) 取下面罩，将病人头后仰。左手持喉镜，右手分开口唇；自病人右口角放入喉镜，将舌推向左边（此时右手托住病人颞枕部）。沿舌面缓慢推进喉镜，显露悬雍垂，直至看到会厌。

5) 喉镜片尖端放置在会厌根交界处，向上向前提起喉镜，即可显露声门；如使用直喉镜片，则用镜片前端挑起会厌。

6) 右手持气管导管后段，使其前端经病人右口角进入口腔，对准声门轻柔插入气管内，按压胸壁可感知气流逸出，初步确定导管在气管内，退出管芯。

7) 调节导管深度，放置牙垫，退出喉镜，导管套囊充气，接麻醉机。挤压麻醉机呼吸囊胸阔应对称起伏，即进一步确定导管在气管内。在挤压呼吸囊的同时听诊两肺有呼吸音，且呼吸音对称，再听诊剑突下有无起过水声，方可断定导管在气管内。否则应调整气管导管位置，乃至重新插管。

8) 胶布固定气管导管，开启麻醉机机械通气，实施吸入麻醉或静脉麻醉，或静吸复合麻醉，进入麻醉维持期。

(4) 麻醉维持和管理 麻醉结束前 30 分钟 , 首先停止使用肌松药 , 待缝皮时停吸入麻醉药 , 继续给氧 ; 静脉复合麻醉时 , 则依所用药物性质酌情减量至停用 . 严格掌握拔除气管导管指征：病人清醒，咳嗽反射和自主呼吸恢复，潮气量正常，对指令（如睁眼、伸舌）反应良好，肌力恢复，血流动力学稳定。拔除导管前必须清理口腔和气道分泌物。拔管后给予面罩吸氧，继续术中的基本监测。麻醉维持期管理和麻醉后注意事项按“围麻醉期监测处理要点”规定执行。

第三章 局部麻醉操作规范

第一节 硬膜外阻滞操作规范

1 ．定义：将局部麻醉药物注入硬脊膜外腔，使脊神经根产生暂时的麻痹，称为硬脊膜外腔阻滞麻醉，简称硬膜外麻醉。

2 ．适应证：

(1) 颈部及其以下个部位的手术。

(2) 疼痛的治疗、诊断。

(3) 某些疾病的治疗。

(4) 特殊情况下控制性降压

3 ．并发症：

(1) 穿破硬膜

(2) 穿刺针或导管误入血管　

(3) 空气栓塞

(4) 穿破胸膜

(5) 导管折断

(6) 全脊麻

(7) 异常广泛阻滞

(8) 脊神经或脊髓损伤

(9) 硬膜外血肿

(10) 感染

4 ．禁忌证：

(1) 穿刺部位炎症

(2) 局麻药过敏。

(3) 严重循环、呼吸功能不全。

(4) 凝血机制紊乱。

(5) 椎管内肿瘤，炎症以及多次穿刺注药，硬膜外间隙已发生严重粘连。

(6) 脊柱畸形或病变致穿刺困难者。

(7) 脊髓病变，颅内高压。

(8) 严重水电解质紊乱，重度贫血，或全身情况极差的病人。

(9) 精神病人及不合作者。

(10) 缺乏呼吸管理者，应避免上胸段及颈段硬膜外阻滞。

5 ．操作方法

(1) 病人体位：侧卧位，背部近手术台沿，头向胸壁弯曲，双膝蜷曲靠近腹壁，曲背务使拟定穿刺点后突。

(2) 穿刺部位：根据手术部位选择。

(3) 严格遵守无菌操作。戴消毒手套，常规皮肤消毒、铺消毒巾。

(4) 打开硬膜外穿刺包，检查和核对局麻药及有关注射液、穿刺针、硬膜外导管等用具。无菌液搽拭手套后，穿刺点定位，用左手食指和中指固定穿刺点两侧皮肤。

(5) 在穿刺点处行局麻，同时用针尖探索。

(6) 穿刺方法有两种： A 直入法：用破皮针在局麻处刺入皮下，退区破皮针。右手持穿刺针，沿皮孔刺入，分别通过棘上、棘间和黄韧带，进入硬脊膜外腔。 B 侧入法：穿刺点距正中线 1 ~ 1.5 厘米，穿刺针与皮肤 75 度角进入，经皮肤、皮下、骶棘肌和黄韧带，进入硬外腔。

6. 穿刺成功指征

(1) 黄韧带突破感（落空感）。

(2) 负压阳性：针尾水珠或毛细玻管水柱吸入。

(3) 注射空气无阻力。

(4) 回抽注射器无脑脊液和血流出。

(5) 确定穿刺针进入硬外腔以后，即下导管；导管应顺利穿过针口，亦可作为针在硬外腔的指征。然后退出穿刺针，固定导管，并保持无菌。摆正病人体位后，经导管注射局麻药。

7 、常用局麻药

(1)1.5% ~ 2% 利多卡因或 1.73% 碳酸利多卡因等

(2)0.5 ~ 0.75% 布比卡因 或 左旋布比卡因等

(3)0.5 ~ 0.75% 罗哌卡因等

以上药物可以单一使用，也可以两种药物复合应用。

8. 实验剂量和追加剂量

首先经导管注入 3 ~ 5ml 实验剂量的局麻药，观察 5 ~ 10 分钟。其中包括观察病人：反应，呼吸、血压、脉搏等；有无腰麻迹象；阻滞平面是否满足手术要求。测出麻醉平面的上界和下界；根据手术部位和病人状况决定追加药物的剂量和浓度；待麻醉效果明显并且稳定时开始手术。

9. 注意事项， 阻滞平面出现后，可能发生血压下降，应注意及时补液和 / 或提升血压；阻滞平面欠佳，则手术中病人有内脏牵拉反应或牵拉痛，须适当追加辅助药，必要时尽早改全麻。所以，硬膜外麻醉时应准备好全麻设备和药品。

第二节 骶管阻滞操作规范

1 ．定义：把局麻药经骶裂孔注入骶部硬膜外腔，而起到麻醉脊神经的方法。

2 ．适应证：适用于下腹部及其以下部位的手术。

3 ．禁忌证：

(1) 凝血障碍。

(2) 穿刺部位炎症、肿瘤。

(3) 骶骨病变、骶裂孔畸形，辨认不清。

(4) 局麻药过敏。

4 ．操作：

(1) 病人体位

1) 俯卧位：病人俯卧于手术台上，两下肢略分开，双髋下垫一厚枕以使骶尾部突出。

2) 侧卧位：病人自然的侧卧于手术台上，腰骶部向后弓曲，双膝向腹部蜷曲。

(2) 穿刺点定位

标记两髂后上棘连线，即第二骶椎（ S 2 ）平面。右手中指摸到尾骨尖，拇指沿臀中线逐步向头端按压，在尾骨与骶骨交界处可摸到一“ V ”或“ U ”形凹陷，即骶裂孔，与两髂后上棘成一等腰（或）等边三角形；该孔为骶管阻滞进针部位。

(3) 穿刺方法 常规消毒，铺消毒巾。于骶裂孔中部局部浸润麻醉。穿刺针可选用腰麻针，经局部麻醉处成 80 度角刺入皮肤，透过骶尾韧带时，有落空感，随即将针竿向臀部方向按压，使之与皮肤成 30 度左右角，再沿骶管纵轴方向进针 3 ~ 5 厘米，拔出针芯，测定进针深度，勿使针尖超过髂后上棘连线下 2 厘米。接注射器，回抽无脑脊液或血液；注射空气无阻力，且在注气时，放置在骶部皮肤表面的手掌未感知气体串行；轻摇针竿以证实针尖在骶腔内。即可注入局部麻醉药物。

以上为传统的穿刺方法。另有一种简易的穿刺方法，或称“高位”骶管穿刺法：选用 7G 注射器，于骶裂孔上沿垂直进针，直至骶腔，回抽无脑脊液或血液，即可注入局部麻醉药。

(4) 给药方法 试探剂量局部麻醉药 3 ~ 5ml 后出现阻滞平面，且无不良反应和腰麻迹象，再注射 15 ~ 20ml 。麻醉药浓度宜低，如 1.3% 利多卡因。

第三节 腰麻操作规范

1 ．定义：将局麻药注入蛛网膜下隙，使受阻滞的脊神经根所支配的相应区域产生麻醉作用，称为蛛网膜下隙麻醉，又称腰麻。

2 ．适应证：下腹、盆腔、肛门、会阴及下肢手术。

3 ．禁忌证：

(1) 中枢神经系统疾病。

(2) 全身性严重感染。

(3) 高血压合并冠心病或血压在 160/110mmHg 以上。

(4) 休克病人。

(5) 脊柱外伤或有严重腰背疼痛病史。

(6) 腹内压明显增高者。

(7) 精神病、严重神经官能症及小儿等不合作病人。

4 ．操作规范

(1) 体位：侧卧位，同硬外阻滞。

(2) 穿刺点选择：根据手术部位可选择 L 2 ~L 3 ， L 3 ~L 4 ， L 4 ~L 5 。

(3) 穿刺方法 ： 戴无菌手套，皮肤常规消毒，铺消毒巾。采用直入法进针，透过黄韧带、硬脊膜和珠网膜，当出现第二次落空感后，拔出针芯，可见脑脊液自针内流出，表示穿刺成功。将装有局麻药的注射器与穿刺针衔接，缓慢注入局麻药，并回抽少量脑脊液再注入药物，将穿刺针连同注射器一并拔出。局部覆盖消毒纱布，胶布固定。帮助病人缓慢翻身平卧。

(4) 开放静脉。

(5) 局部麻醉药配方：

1)75% 布比卡因 2ml+10% 葡萄糖 ml 。

2) 灭菌普鲁卡因 150mg+ 注射用水（或脑脊液） 3ml 根据病人个体和手术要求，可选用上述一种药物，注 2 ~ 3ml 。

(6) 阻滞平面调节 腰麻的阻滞平面只有“上界”没有“下界”，呈“截瘫样”阻滞。决定阻滞平面的因素主要有：穿刺点的高低、注射药物的速度和容量、病人的体位，而病人的体位尤其重要，头高脚低、头低脚高、坐位或注药后保持穿刺操作时体位的时间，均会影响阻滞平面。由于腰麻常阻滞交感神经，平面易增宽，可导致循环、呼吸抑制及恶心呕吐等，所以注药后 30 分内应特别注意病人的生理反应，及时妥善处理。

第四节 腰麻—硬膜外联合阻滞操作规范

1 ．定义：将硬膜外阻滞和腰麻结合在一起的方法称为腰麻—硬膜外联合阻滞。

2 ．适应证：同腰麻

3 ．禁忌证：同腰麻

4 ．操作规范

(1) 病人体位 ： 同腰麻。

(2) 穿刺部位： L 2 ~L 3 或 L 3 ~L 4 。

(3) 穿刺方法 ： 无菌操作要求同硬外麻醉。硬外穿刺成功后，以硬外针为引导，于其针内插入 25G 腰穿针，穿过硬外穿刺针口刺破珠网膜，退出针芯，见脑脊液自针内流出。随即注入腰麻用药 2 ~ 3ml ，退出腰穿针，置入硬外导管，退出硬外穿刺针，覆盖纱布，固定导管。帮助病人翻身后，测腰麻阻滞平面。经硬膜外导管注射局部麻醉药 3 ~ 5ml 。 5 分钟后无阻滞平面过高现象，即可开始手术。手术中根据需要，经硬外导管注射适量局部麻醉药，维持麻醉。

第五节 颈丛神经阻滞操作规范

1 ．定义：颈丛有颈浅丛和颈深丛。颈浅丛为皮支或感觉支，行走于颈深筋膜，约于胸锁乳突肌后缘中点穿至浅面；主要分支有：枕小神经 C 2 耳大神经 C 2 ． C 3 颈皮神经 C 2 ． C 3 和锁骨上神经 C 3 ． C 4 。颈身面实际上为椎旁颈神经 C 2 ~C 4 ，其鞘与臂丛鞘相连。

2 ．适应证：甲状腺切除术及颈部大块组织清除术。

3 ．并发症：血肿、局麻药中毒、全脊髓麻醉、或高位硬膜外麻醉、喉返神经麻痹、声音嘶哑、膈神经阻滞。

4 ．操作规范

(1) 穿刺点： 去枕平卧，头稍偏向对侧，暴露胸锁乳突肌，其后缘中点即为穿刺点。 (2) 阻滞方法

1) 颈浅丛阻滞：皮肤消毒，摸穿刺点的手也要消毒。由进针点垂直皮肤进针，针尖透过胸锁乳突肌肌膜时，有针尖刺破纸张样落空感，停止进针。在此主注入局部麻醉药 2 — 3ML ；维持穿刺针深度不变，再沿枕后、耳后、颈前、锁骨上等方向各注药 2ML 退针。局部按摩片刻。

2) 颈深丛阻滞：体位同上，方法有三针法和一针法。 A: 三针法： C 2 ． C 3 ． C 4 横突处为穿刺点； C 4 位于胸锁乳突肌中点， C 2 位于乳突尖后下 1 ~ 1.5 厘米处 C 3 位于 C 2 与 C 4 中点。在 C 2 ． C 3 ． C 4 横突处依次注射局部麻醉药 2ml 、 3ml 、 4ml （注射前要回抽），局部按摩即可。也可在 C 4 后稍微退针，改变针的方向，使其指向并抵达 C 3 行阻滞，也可称为两针法。 B : 一针法：根据椎旁颈神经鞘的解剖，在 C 4 横突部位注射局部麻醉药 8 — 10ml ，同时一手按压远端，以封闭颈丛鞘防止药掖向 C 5 方向流动，达到充分阻滞的效果。

(3) 麻醉药的选择 1% ~ 3% 利多卡因 0.2% ~ 0.375% 布比卡因 0.2% ~ 0.375 罗哌卡。

(4) 注意事项：不可同时进行双侧颈阻滞，以免阻滞膈神经，导致呼吸困难；为避免局部麻醉药误入珠网膜下腔和局麻药中毒，进针不宜过深，注射前一定要回抽；局麻药浓度和剂量不宜过大；呼吸困难、局麻药中毒与否，均应给氧。

第六节 臂丛神经阻滞规范

1 ．定义：臂丛由 C 5 ~C 8 及Ｔ 1 脊神经前支组成。

2 ．适应证：适用于上肢手术，如骨折脱臼复位及肩关节手术。

3 ．并发症：气胸、出血及血肿、膈神经麻痹、声音嘶哑、霍纳氏综合征、全脊椎麻醉或硬膜外麻醉。

4 ．操作规范

(1) 锁骨上径路

1) 病人体位：仰卧，患肢自然平放在躯干旁，头稍后仰并转向对侧（呈 45 度角）。

2) 穿刺点定位：锁骨中点上方 1 厘米。

3) 操作方法：局部皮肤常规消毒。持内部局麻药 6G 或 7G 针头的注射器，经穿刺点向后、内、下缓慢进针，寻找异感；出现异感后，既停止进针固定针头回抽注射器无血或气体，则注射局麻药。倘若多次寻找，不现异感，可寻找第一肋骨；碰到第一肋骨表面，同样回抽注射器，无异常发现，即注局麻药。退出针头，轻轻按压注射区。

4) 局麻药用量及浓度： 15 ~ 20ml ，如 1.5% ~ 2% 利多卡因、 0.25 ~ 0.375 布比卡因、 0.25 ~ 0.5 罗哌卡因。

5) 注意事项：避免损伤血管，刺破肺尖；慎用双侧阻滞。

(2) 肌间沟径路

1) 病人体位：头转向对侧，肩贴床面，其他同上。

2) 穿刺点定位：显露 胸锁乳突肌，其后依次为前斜角肌和中斜角肌；前中斜角肌之间为肌间沟，即为穿刺点。

3) 操作方法：局部皮肤消毒。持内装局麻药带 6G 或 7G 针头的注射器，垂直皮肤进针，针尖指向对侧足尖推进，刺破前筋膜时有突破感，再稍推进则出现异感，回抽无血或脑脊液，固定针头注射局麻药。退针。轻轻按摩注射区。

4) 局麻药用量及浓度： 25 ~ 40ml 。如 1.3% 利多卡因 25ml 、 1% 利多卡因 40ml

5) 常见并发症：霍纳氏综合征、膈神经麻痹、声音嘶哑及局麻药中毒。

(3) 腋径路

1) 病人体位：仰卧，患肢外展 90 ~ 100 度，曲肘，前臂外旋，手背贴床，呈“举手礼”状。

2) 穿刺定位：胸大肌下缘与臂内侧缘相接处摸到腋动脉搏动，为进针点。

3) 操作方法：局部皮肤消毒。一手按定腋动脉搏动最明显处，一手持针，由进针点缓慢刺入，针向腋窝。当针刺破腋鞘时，手有刺破纸张样落空感，立即停针。此时还可以看到针头随脉搏搏动。回抽无血，即可注药。注射时针头应固定。用另一手指压迫注射点远端，以封闭腋鞘，使药液尽量向腋鞘头端扩散。注射完毕，拔去针头，沿臂的长轴按摩注射部位。

4) 局麻药：以利多卡因为例， 1.5% 20ml 即可。如用 1% 40ml 。可望阻滞肌皮神经

5) 注意事项：进针宜缓慢，仔细体会落空感，以免刺破动脉壁，致药液进入动脉。同时，应注意避免局麻药中毒。

第七节 坐骨神经阻滞操作规范

1 ．适应证：臀部以下的各种疼痛治疗。

2 ．操作规范：

3 ．坐骨神经阻滞有三种径路：

(1) 后径路 : 有三种方法，体位均取侧卧位，阻滞侧向上

1) 由股骨粗隆和髂后上棘连线的中点向尾部方向作一垂直线，该垂直线的 3 厘米处为穿刺点。常规皮肤消毒并行局麻。垂直进针 6 ~ 10 厘米，进针 5 厘米后缓慢进针，找异感；若无异感，退针少许，向上、向下略斜刺；出现异感后，注射 2% 利多卡因 10ml 。股后皮神经位于坐骨神经深面，同点注射可一并阻滞。

2) 股骨粗隆和髂后上棘连线的中点，与粗隆和坐骨结节连线的中、内 1/3 交点，此两点的连线下半部为坐骨神经的走行投影。按照 1 ）法阻滞。

3) 股骨粗隆、髂后上棘、坐骨结节三点组成三角形，平分粗隆处的角，分角线的中点为穿刺点，按照 1 ）法阻滞。

(2) 侧径路 : 病人仰卧，膝下垫一薄枕。在股骨粗隆后缘平行于股骨干引一直线，再自粗隆 上缘 1.5 ~ 2 厘米 处引一线垂直于上一直线，两线的交点即穿刺点。局部消毒麻醉后，腰穿针针尖略向天花板呈 10 度角缓慢进针，深至 7 ~ 15 厘米 。找异感，注入 0.5 ~ 1% 利多卡因 20 ~ 30ml 。

(3) 前径路：病人仰卧，将腹股沟韧带分为三等份，于中、内 1/3 交点作一垂直线；自股骨粗隆尖引一与腹股沟韧带平行的线。两线的交点即穿刺点。局部消毒麻醉，垂直进针，触及股骨（内侧面），再退针至皮下，从股骨内侧面绕过股骨至其后，再进针数厘米，找到异感，注药。

第八节 肋间神经阻滞操作规范

1 ．解剖：肋间神经是由胸脊神经的前支组成，共 12 对。

2 ．适应证：主要适用于胸、腹壁的手术或镇痛。

3 ．禁忌证：有严重心肺疾患的病人慎用。

4 ．操作规范

(1) 体位：单侧阻滞，可以侧卧，术侧在上。双侧阻滞，病人取俯卧或侧卧位，前胸处垫枕。双上肢外展，前臂夹持头部，使肩胛骨向两侧分开。

(2) 定位：按手术范围确定需阻滞的肋间神经。将每一肋骨角处之下缘为穿刺点。

(3) 操作：皮肤消毒。于每一穿刺点做局麻皮丘。抽取数毫升局麻药液，接上 22G 长 2 ~ 3 厘米针头。左手食指放在皮丘上方，将皮肤轻轻上拉，使皮丘随皮肤移至肋骨上面，固定不动。右手持针经皮丘垂直刺入，达肋骨骨面后，再将针尖沿肋骨面逐渐向下移动至刚滑过肋骨下缘，继续缓慢进针 2 ~ 3 毫米，操作者左手靠于病人背部控制针的深度，同时嘱病人屏气，右手握住注射器回吸无血无气，即可注入药液。

(4) 用药：每一肋间注入局麻药 3 ~ 4ml ，总量不超局麻药的极量

(5) 并发症：气胸、局麻药中毒。

第四章 穿刺置管操作规范

1. 颈内静脉穿刺置管术

(1) 适应证：充盈压测定、全胃肠营养治疗；创伤、休克或重大手术病人需体液复苏或液体治疗者；需长时间输液而外周静脉穿刺困难者；接受某些特殊 药物治疗者。

(2) 禁忌证：广泛上腔静脉系统血栓形成；穿刺部位感染；凝血功能障碍患者。

(3) 用品准备

1) 深静脉穿刺辅助包：无菌手套，消毒用品，洞巾，注射器，生理盐水， 2% 利多卡因，砂轮，纱布，小尖刀片，皮针， 1 号丝线。

2) 中心静脉置管包：中心静脉导管（单腔、双腔或三腔），“ J ”型引导钢丝，扩张器，穿刺针（或套管针），导管固定夹。

(4) 操作方法：根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可取胸锁乳突肌前、中、后三个穿刺点，临床常用右侧中、后两个径路。

中路：

1) 体位：平卧，肩后垫薄枕；头低 15 ~ 30 度，略向对侧。

2) 穿刺点：令病人稍抬头，显露胸锁乳突肌，其胸骨头、锁骨头和锁骨上缘组成一个三角，该三角的顶端即锁骨上缘 3 厘米处，是为穿刺点。

3) 操作：皮肤常规消毒，铺巾。 5G 针头连接 5ml 装有 2% 利多卡因的注射器行局麻，并以次针行试探性穿刺，真干与皮肤呈 30 度角，针尖指向同侧乳头。若试探未成功，改变针方向（指向尾端）使与中线平行。边进针边吸，如见有静脉回流，表明已进入颈内静脉。穿刺针连接 10ml 注射器，沿试探方向穿刺，边进针边回抽，遇静脉回流通畅，左手固定穿刺针，右手去掉注射器，经穿刺针置入“ J ”引导丝，抽出穿刺针（或套管针）。扩张器穿过钢丝，扩张皮肤及皮下组织退出，在引导钢丝引导下放置深静脉导管，成 人深度一般为 10 ~ 13 厘米。接输液或测压管道，安放固定夹，用缝线将后者固定于皮肤上。盖消毒纱布，胶布固定。

后路 :

体位同上。以胸锁乳突肌外缘中、下 1/3 交点或锁骨上 2 ~ 3 横指处为穿刺点，针干保持水平位，于胸锁乳突肌深部向胸骨柄上窝方向推进。其余步骤同上。

2. 锁骨下静脉穿刺置管术

(1) 适应证、禁忌证以及用具准备与“颈内静脉穿刺置管术”相同。

(2) 操作方法

锁骨上径路 :

1) 体位：平卧。肩部垫高，头转向对侧。

2) 穿刺点：令病人稍抬头，显露胸锁乳突肌。该肌之锁骨头外侧缘、锁骨上约 1 厘米处为穿刺点。

3) 操作：皮肤常规消毒，铺巾。用 5G 针头连接 5ml 注射器，以 2% 利多卡因行局麻，并以此针行试探性穿刺。针尖指向胸锁关节，针干与中线呈 45 度角，边进针边回抽。一般进针 1.5 ~ 2 厘米即达锁骨下静脉；刺入静脉内，回吸静脉血通畅。按照前述方法完成操作。

锁骨下径路 :

1) 体位：平卧，上肢垂直于体侧略外展。

2) 穿刺点：锁骨下方 1 厘米、锁骨中、内 1/3 交界处。

3) 操作：常规皮肤消毒、铺巾，并做局麻。

深静脉穿刺针连接 10ml 注射器，于穿刺点进针，针尖指向锁骨的胸骨端后上缘，与皮肤呈 10 ~ 20 度角。针尖抵锁骨后，退针，并抬高针尾，贴锁骨后缘进针少许，然后压低针干，使与胸壁呈水平位，边进针边回抽，通畅抽出静脉血表示已达锁骨下静脉。若未刺得静脉，可退至皮下，使针尖指向甲状软骨方向进针，常获成功。其余步骤同前。

由于壁层胸膜向上延伸可超过第 1 肋约 2.5 厘米。因此，当进折过妒恨，超过第 1 肋或穿刺针未与胸壁呈水平未时，会刺破胸膜和肺，导致气胸。

3. 股静脉穿刺置管术

(1) 适应证及禁忌证：一般不用于中心静脉压测定，可用于血液透析和血浆置换术。

1) 体位：仰卧，下肢伸直并略外展、外旋。

2) 操作：局部常规消毒、铺巾。操作者站于穿刺侧，戴无菌手套，以左手食指在腹股沟韧带中点下方摸清股动脉搏动最明显处，手指固定。

右手持注射器，在腹股沟韧带下方 2 ~ 3 厘米 ，股动脉内侧行局麻，并以此做试探性穿刺。穿刺针与皮肤呈 30 ~ 40 度角，边进针边回抽，一般进针 2 ~ 5 厘米 即可探及股静脉。

3) 以后步骤同颈内静脉穿刺术。

4. 桡动脉穿刺置管术

(1) 适应证

1 ）严重低血、休克及循环功能不全或其他需要反复测量血压的病人。

2 ）体外循环心内直视手术，大血管手术等。

3 ）需反复行动脉血气分析的病人。

(2) 禁忌证

1 ）局部感染。

2 ）尺动脉平行循环和掌浅弓不良者。

(3) 操作方法

1 ）病人体位：仰卧，左上肢外展于托手板上，腕部垫高，使腕背伸，拇指维持外展，胶布固定其余 4 指。

2 ）穿刺点：桡骨茎突旁，桡动脉搏动最明显处。

3 ）皮肤常规消毒，局部浸润麻醉。

4 ）左手食指触摸桡动脉搏动明显点，右手持套管针（成人用 20G ，长约 4.5 厘米 ），针干与皮肤呈 30 ~ 40 度角，缓慢进针，见有鲜红血液涌入套管针内，表示内针已进入动脉内，将套管针稍放平，再向前推进 2 厘米 ，使外套也进入动脉内。此时，右手固定内针，左手捻转外套管入动脉内。拔除内针，有搏动性血液自套管喷出，证实套管位置良好。

5 ）连接测压装置，妥善固定置入之导管。