第一章 痔

痔（ hemorrhoid ）是指肛垫病理性肥大、移位，齿线远侧皮下的直肠下静脉丛发生病理性扩张或血栓形成。在肛肠疾病中，痔是最常见的，任何年龄都可发病，随着年龄的增长，发病率增高。本病以便血、痔核脱垂、肛门不适为临床特点。

【诊断】

1 ．诊断依据

（ 1 ）症状

1 ）间歇性便血排便时滴血、射血，量多，色鲜红，也可表现为手纸染血。

2 ）脱垂便后痔核脱出肛外，初期可自行回复，后期需用手托回或卧床休息才可复位，严重者下蹲、步行、咳嗽时都可脱出。

3 ）肛门不适可有肛门坠胀、瘙痒、潮湿或异物感。

4 ）肛门疼痛 有肛门水肿或血栓形成者，可出现肛门疼痛。

（ 2 ）体征

1 ）肛门视诊需采用卧位和蹲位两种体位检查，肛缘可见皮赘或半圆形隆起或痔核脱出。

2 ）直肠指检对痔的诊断意义不大，但可了解直肠内有无其他病变，如直肠癌、直肠息肉等。

3 ）肛门镜检查可见齿线上方粘膜隆起，大小不等，表面充血糜烂或呈灰白增厚。

2 ．痔的分类

根据痔所在部位不同分为三类。

（ 1 ）内痔位于齿线上方，表面为直肠粘膜所覆盖，常见于左侧、右前和右后位。可分为四期。一期内痔：以便血为主，无痔核脱出。二期内痔：排便时痔核脱出肛外，便后可自行回纳。三期内痔：痔核脱出肛外需用手辅助才能回纳。四期内痔：痔核长期在肛门外，不能还纳或还纳后又立即脱出。

（ 2 ）外痔位于齿线下方，表面为肛管皮肤所覆盖，可分为四种。结缔组织外痔：肛缘皮赘突起。静脉曲张性外痔：腹压增高时，肛缘皮下静脉丛扩张淤血。血栓性外痔：肛缘皮下有血栓形成。炎性外痔：肛缘皮赘或皮肤皱襞因感染发炎、增生而成。

（ 3 ）混合痔齿线上下方内、外痔连成一个整体。

【鉴别诊断】

1 ．以出血为主要表现的痔病应与肛裂、直肠癌、直肠息肉相鉴别

（ 1 ）肛裂：便血色鲜红，多为粪便表面、手纸带血，也可表现为少量滴血，伴肛门灼热疼或典型的周期性疼痛，肛管前后方可见纵行溃疡或裂痔。

（ 2 ）直肠癌：大便带血及粘液，色暗红，排便次数及性状改变。直肠指检可触及表面不平质地较硬的肿块。内窥镜检查可见肿物呈菜花样、表面糜烂，质脆，触之易出血。病理学检查多为腺癌。

（ 3 ）直肠息肉：便血多为粪便表面带血或粘液，一般无滴血或射血。直肠指检可扪及带蒂质地柔软肿物，活动度大。病理学检查多为腺瘤。

2 ．以脱垂为主要表现的痔病应与直肠脱垂、肛乳头肥大相鉴别

（ 1 ）肛乳头肥大便时可脱出肛门外，呈锥状或鼓锤状，表面灰白，一般不出血。

（ 2 ）直肠脱垂脱出物呈环状，色淡红，表面光滑，一般不出血。

【治疗】

1 ．一般治疗

（ 1 ）保持大便通畅增加纤维性食物，多饮水。

（ 2 ）避免劳累，保证充足的睡眠。

2 ．西医治疗

（ 1 ）治疗原则：治疗的目的在于消除或减轻症状而非根治，非手术治疗无效时才考虑手术治疗。

（ 2 ）具体措施及药物

1 ）注射疗法有硬化萎缩法和坏死枯脱法两种方法。 ① 硬化萎缩法是将硬化剂注入内痔的粘膜下层，使痔核硬化萎缩。对以出血、脱垂为主症的内痔或混合痔有较好的疗效。因其操作简单、安全性高，在临床上被广泛应用。常用药物有消痔灵注射液、 5 ％鱼肝油酸钠、 5 ％石炭酸甘油、 4 ％明矾水溶液等。 ② 坏死枯脱法对操作要求较高，稍有不慎，可引起感染、大出血等并发症，故临床较少使用。

2 ）物理治疗应用红外线、微波、射频、直流电等治疗仪使痔组织变性、凝固或汽化。适用于内痔的治疗。

（ 3 ）手术治疗

1 ）手术指征：症状反复发作，经非手术治疗无效，以影响正常工作和生活者。

2 ）手术方法：常用的有 ① 结扎法：有单纯结扎法和胶圈套扎法两种，适用于内痔； ② 切除法：适用于外痔； ③ 外剥（切）内扎法：适用于混合痔； ④ 吻合器痔上粘膜环切术：适用于Ⅱ ~ Ⅳ度内痔及混合痔，特别适合环状痔的治疗。

第二章 肛裂

肛裂（ anal fissure ）是指肛管的皮肤全层裂开，并形成溃疡的炎症性疾病。肛裂常是一个裂口，绝大多数发生在肛管后正中线上，其次是前正中线（女性多见），侧方极少见。肛裂是一种常见的肛管疾患，在肛门部疾患中，其发病率仅次于内痔，也是青年人产生肛管处剧痛的常见原因。其特点是肛门周期性疼痛，出血，便秘。

【诊断】

1 ．症状

（ 1 ）疼痛：特点为疼痛发生与排便有直接关系，可放射至骶尾部，大便干结时尤甚，典型疼痛者，便时痛轻，便后痛重，先轻后重，中有间歇，呈一特殊的疼痛周期。

（ 2 ）出血：出血时有时无，一般出血量不多，表现为手纸带血或便后滴血，出血颜色鲜红。

（ 3 ）瘙痒：由于肛裂溃疡的分泌物或因肛裂所并发的肛窦炎、肛乳头炎等所产生的分泌物刺激所致。

（ 4 ）便秘：便秘既是肛裂的病因之一，肛裂反过来又可引起便秘，因排便时肛门剧烈疼痛，患者常产生惧便心理，从而人为地控制排便，致使大便在直肠内停留时间过长，水份吸收过多而更加干燥，排便愈困难，从而形成恶性循环。

2 ．体征：肛裂检查应以视诊为主，患者可取适宜体位，检查者用双手拇指将肛缘皮肤轻轻向两侧分开．可见肛管移行区皮肤有一梭形溃疡，如用探针轻触溃疡面，可引起明显疼痛。陈旧性肛裂溃疡面颜色灰白、底深、边缘增厚明显，下端可形成裂痔，与溃疡上端肥大的肛乳头合称肛裂三联征，指诊可发现肛门紧缩。

3 ．肛裂分期

（ 1 ）早期肛裂（新鲜肛裂）：在肛管上皮有梭形溃疡，创面较浅，边缘整齐而有弹性，基底新鲜，无明显瘢痕，容易愈合。

（ 2 ）陈旧性肛裂：由于括约肌经常保持收缩状态，溃疡面合并感染，创面引流不畅，致溃疡边缘变硬变厚，周围组织发炎、充血、水肿、纤维化、静脉及淋巴回流受阻，引起水肿及结缔组织增生。常合并肛乳头肥大、赘皮性外痔（哨兵痔）、皮下瘘等病理改变。

【鉴别诊断】

1 ．肛管上皮癌：溃疡凹凸不平，形状不规则，边缘隆起坚硬，周围有炎症浸润，持续疼痛，有特殊臭味，如肿瘤侵及括约肌，可见肛门松弛或失禁现象，病理检查多可确诊。

2 ．肛门皮肤皲裂：可发生在肛管任何部位，其裂口表浅，仅见于皮下，常可见数处裂口同时存在，疼痛轻，出血少，无溃疡、裂痔、肛乳头肥大等并发症，瘙痒症状明显。

3 ．克隆氏病肛管溃疡：溃疡可发生于肛门任何部位，其特点是溃疡形状不规则，底深、边缘潜行，常与肛瘘并存。同时伴有贫血、腹痛、腹泻、间歇性低热和体重减轻等克隆氏病的一系列特征。

【治疗】

1 ．一般治疗

（ 1 ）饮食调摄：合理饮食，多进含纤维食物，如蔬菜和水果等，忌嗜食辛辣煎炸之品及饮酒过度。

（ 2 ）起居卫生：生活规律，起居有时。应保持肛门部清洁，可于便后及睡前温水坐浴，清洗肛门，以减少对肛门的刺激。

（ 3 ）治疗相关疾病：患有肛隐窝炎、肛门湿疹、皮炎者，应及时治疗，避免诱发肛裂。积极治疗各种原因所致的肛管上皮损伤，防止其继发感染，形成溃疡。

2 ．西医治疗

（ 1 ）治疗原则 肛裂的治疗包括非手术治疗及手术治疗。除旧性肛裂长期不愈者外，一般都可采用非手术治疗。治疗原则是：消除肛裂症状，促进裂损愈合。

（ 2 ）具体措施及药物

1 ）常规治疗

①生理盐水或 1 ： 5 000 高锰酸钾溶液清洗患处或坐浴，每日 1 — 2 次，每次 15 — 30 分钟。

②凡士林油纱、美宝、银锌霜换药，每日 2 次。

2 ）对症治疗

①疼痛：适当选用止痛剂。

②出血：口服维生素 C 200mg ，每日 3 次，维生素 K 4 8mg ，每日 3 次，或肌注止血敏每次 0.5g ，安络血每次 10mg ，立止血 1000U 等。

③便秘：口服液状石蜡或蓖麻油 30mL ，每日 2 — 3 次，口服麻仁丸或用开塞露 l~2 支灌肠助便。

3 ）并发症的处理要点

①肛裂并发感染者可酌情应用抗生素，如甲硝唑及头孢类抗生素等。如形成脓肿应切开引流。

②慢性肛裂肛乳头肥大形成肛乳头纤维瘤者可予以手术切除。

③肛裂瘢痕收缩形成肛门狭窄者可予以扩肛治疗。

3 ．手术疗法

（ 1 ）适应证

1 ）陈旧性肛裂。

2 ）肛裂疼痛，合并排便困难者。

（ 2 ）禁忌证

1 ）妊娠头 3 个月及临产前 3 个月。

2 ）伴有严重心、肺、肝、肾疾病及血液病者。

（ 3 ）术式：可选用： 1 ）肛裂切除术；

2 ）内括约肌切断术；

3 ）肛裂纵切横缝术。

第三章 肛窦炎

肛窦炎又称肛隐窝炎，常是肛管直肠部位感染性疾病的发源病灶，因症状不重，易被忽视。

【诊断】

1 ．症状

（ 1 ）疼痛 肛门处不适感和隐痛，排便时加重。

（ 2 ）粪便中常带有粘液和血。

（ 3 ）肛乳头肥大时可脱出肛门外。

2 ．体征

（ 1 ）肛窦开口向上，易积存粪便而引起感染，以致肛门括约肌痉挛，使肛窦引流不畅。感染不易控制，引起肛乳头发炎和肥大。

（ 2 ）肛门指诊检查 括约肌紧张，肛窦及乳头硬结及触痛。

（ 3 ）肛门镜检查 肛窦、肛乳头充血和红肿。

【治疗】

1 ．液状石蜡 10ml 口服，每日 3 次，也可 30ml 每日 1 次口服。

2 ．热水坐浴，每日 1~2 次。

3 ．切除炎症肛窦和乳头，术后第三天开始用手法扩肛。

第四章 肛门直肠周围脓肿

肛门直肠周围脓肿（ perianorectal abcess ）是指肛门直肠周围软组织感染所形成的化脓性疾患。任何年龄均可发病，好发于青壮年，男性多于女性，婴幼儿也时有发病，其特点是：发病多急骤，肛周红肿热痛，常伴有发热，破溃后多能形成肛瘘。

【诊断】

1 ．症状

（ 1 ）多数起病急骤。

（ 2 ）肛门直肠周围肿痛，破溃后流脓。

（ 3 ）常伴有恶寒发热，头痛，乏力，食欲减退等全身感染性症状。

（ 4 ）可伴有小便困难。

2 ．体征

（ 1 ）视诊肛周红肿，肿块高出皮面。

（ 2 ）指诊肛门直肠局部灼热，触痛或压痛，有波动感或硬结包块，或直肠内粘膜饱满 , 肛温高于正常。

（ 3 ）肛窥镜检观察直肠内有无内口、脓血及其他病变。

3 ．辅助检查

（ 1 ）血常规：白细胞、中性粒细胞计数升高。

（ 2 ）穿刺抽脓抽出脓液，应行细菌培养、抗生素敏感试验，怀疑结核菌感染时行脓涂片找抗酸杆菌，可明确致病菌和指导用药治疗。

（ 3 ）直肠腔内超声检查：可明确成脓否，脓肿的位置、范围、深度、及与肛管直肠、肛门括 约肌之间的关系。

4 ．分类

（ 1 ）根据脓肿形成部位，一般可以分为以下 6 个类型：

1 ）皮下脓肿：在肛门周围皮肤下面形成的脓肿。

2 ）粘膜下脓肿：在直肠粘膜下层内形成的脓肿。

3 ）坐骨直肠间隙脓肿：在坐骨直肠间隙形成的脓肿。

4 ）骨盆直肠间隙脓肿：在骨盆直肠间隙内形成的脓肿。

5 ）肛管后脓肿：在肛管后间隙形成的脓肿。

6 ）直肠后间隙脓肿：在直肠后间隙内形成的脓肿。

（ 2 ）根据脓肿的致病菌和性质可分为：

1 ）急性化脓性脓肿：多为葡萄球菌、大肠杆菌、变形杆菌等所引起。

2 ）慢性化脓性脓肿：多为结核杆菌引起。

（ 3 ）根据脓肿解剖位置的高低可分为：

1 ）高位脓肿：位置在肛提肌以上的脓肿，如骨盆直肠间隙脓肿、直肠粘膜下脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿。

2 ）低位脓肿：位置在肛提肌以下的脓肿，如坐骨直肠间隙脓肿、皮下脓肿、肛管后脓肿、低位肌间脓肿。

【鉴别诊断】

1 ．肛周毛囊炎、疖肿：好发于肛门周围皮下，因发病与肛隐窝无病理性联系，破溃后不会形成肛瘘。

2 ．肛旁皮脂腺囊肿：肛旁包块，但无皮肤红肿和压痛，表面光滑成圆形，边缘清楚，无全身症状。

3 ．克隆氏病之肛周病变：常伴结肠克隆氏病，局部红肿，疼痛较轻，肛周感染也可成克隆氏病的首发症状。结合病史、全身症状、肠镜和活检可鉴别。

【治疗】

1 ．一般治疗：饮食清淡，多饮水。

2 ．西医治疗

（ 1 ）治疗原则：脓肿一旦形成，及时切开引流，以防感染向深部和周围组织蔓延扩散。

（ 2 ）具体措施及药物：主要是抗感染治疗。脓肿初期，可选用针对厌氧菌、革兰氏阴性杆菌、革兰氏阳性杆菌的抗生素或广谱抗生素，如庆大霉素、甲硝唑、妥布霉素、头孢类抗生素等；结核性脓肿须同时行抗结核治疗，常用药物有异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇等，一般需持续用药 6~12 个月。克隆氏病并发肛周脓肿可用柳氮磺胺吡啶和甲硝唑口服。

3 ．手术治疗

（ 1 ）适应证：脓已成，及时切开引流或行一期根治术。

（ 2 ）禁忌证：严重凝血功能障碍者。

（ 3 ）手术方式：低位脓肿可行切开引流术，高位脓肿可行切开挂线引流术。

第五章 肛瘘

肛瘘（ anal fistula ）又谓肛门直肠瘘，是指肛管或直肠与肛门周围邻近组织因病理性原因所形成的不正常通道，多继发于肛门和直肠周围脓肿。以反复肛旁流脓、疼痛、瘙痒为临床特征。

【诊断】

1 ． 诊断依据

（ 1 ） 症状

1 ） 有肛门直肠周围脓肿病史。

2 ） 具有肛旁流脓或脓血、肛门胀痛、肛周皮肤瘙痒等典型的症状。

（ 2 ） 体征 ： 肛旁有一个或多个瘘口与肛管相通。肛门周围有外口与瘘道相通，或直肠有内口与瘘道直通，或肛门周围的外口借隧道与直肠内口相通，外口周围皮肤可见红斑、丘疹。

（ 3 ） 肛瘘分类

1 ） 按病原分类

①化脓性肛瘘：多由大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、葡萄球菌等细菌感染引起。

②结核性肛瘘：由结核菌引起。

2 ） 按病变程度分类

①单纯性肛瘘

②复杂性肛瘘

【鉴别诊断】

1 ． 肛周化脓性汗腺炎 ： 瘘管在皮肤和皮下组织，范围广而瘘口多，呈弥漫性或结节状。瘘道浅，一般无内口。病变区皮肤常见色素沉着。

2 ． 肛周毛囊炎和疖肿 ： 初起局部出现红、肿、痛的小结节，以后逐渐肿大，呈锥形突起。数日后，结节中央组织坏死而变软，出现黄白色脓肿栓，红、肿、痛范围扩大，待脓栓脱落分泌物排出，诸症便逐渐消失而愈。若多个疖肿同时发生，形成瘘管，病变表浅，不与肛门相通。

3 ． 骶尾部囊肿 ： 是一种先天性疾病，常见为表皮囊肿和皮样囊肿，位于骶骨前直肠后间隙。多在青春期 20~30 岁发病。其鉴别要点是：囊肿常有骶尾部胀痛，其瘘口多在臀中缝或附近，距肛缘较远而尾骨尖较近，有上皮组织向瘘口延伸，瘘口陷入，不易闭合，若囊肿较大，直肠指诊时可发现骶前膨隆，可触到囊肿物，表面光滑，界限清楚，探针检查可向骶骨前肛门后方深入，深者可达 10cm 。病理检查可确诊。

4 ． 肛管直肠癌 ： 肛管直肠癌晚期溃烂后也可形成瘘管，但其特点是肿块坚硬呈菜花样，溃疡深大，分泌物为脓血、有全身恶液质症状。结合病理检查可确诊。

5 ． 骶尾部骨髓炎 ： 由骶骨骨髓炎造成骶骨与直肠之间的脓肿，脓液由尾骨附近穿破，成瘘管。瘘口常在尾骨尖的两侧，并与尾骨尖平齐，有时有两个对称、距离相等的瘘口，探针可探入数厘米，瘘管与直肠平行，位于骶骨前间隙内，瘘口与肛管之间无硬变组织。碘油造影可显示管道呈倒“ Y ”字形，不与直肠相通。

6 ． 克隆氏病肛管病变 ： 常伴结肠克隆氏病，也可以作为克隆氏病的首发症状，其瘘管常呈高位且走行复杂。

【治疗】

1 ． 一般治疗 ： 要注意休息和营养，饮食宜清淡，忌食辛辣刺激食物，保持肛门清洁。

2 ． 西医治疗

（ 1 ） 治疗原则 ： 肛瘘一经诊断，应以手术治疗为主，其他非手术疗法均为对症治疗，一般难于治愈。手术应遵循以下原则： 1 ） 彻底处理原发性病灶 （ 内口 ） ； 2 ） 最大限度保护肛门功能； 3 ） 保证创面引流通畅。

（ 2 ） 具体措施和药物

1 ） 合并亚急性感染局部红肿热痛明显者，可选用针对革兰氏阴性菌、厌氧菌的抗生素或广谱抗生素，常用药物有妥布霉素、庆大霉素、先锋霉素类、头孢类抗生素、甲硝唑或替硝唑等。

2 ） 结核性肛瘘需同时用抗结核药治疗，常用药物有异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇等，一般需持续用药 6 ～ 12 个月。

3 ． 手术疗法

（ 1 ） 适应证 ： 凡确诊为肛瘘而无手术禁忌者。

（ 2 ） 禁忌证

1 ） 伴有严重心、肺、肝、肾疾患及血液病者。

2 ） 妊娠头 3 个月及临产期孕妇。

（ 3 ） 手术术式 ： 可选用肛瘘切开 （ 切除术 ） 、肛瘘切除缝合术、肛瘘切开挂线术等术式。

第六章 大肠息肉

大肠息肉（ large intestinal polyps ）是指大肠粘膜表面突向肠腔内的隆起物。本病在大肠的任何部位均可发生，但以直肠和乙状结肠最常见。发生在小儿的多为幼年性息肉，成年人多为腺瘤性息肉。年龄越大，发病率越高。病理上将息肉分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉，肿瘤性息肉可分为管状腺瘤、绒毛状腺瘤和混合性腺瘤，有恶变倾向。单个发生者称单发性息肉，散在发生者称多发性息肉，大量息肉布满直结肠甚至小肠者称息肉病。本病以便血为主要症状。

【诊断】

1 ．诊断依据

（ 1 ）症状

1 ）便血表现为粪便表面或手纸带粘液血，量少，色鲜红或暗红。

2 ）息肉脱出：位于直肠的息肉大便时有时可脱出肛门外，结肠息肉较大时可因本身重力所致，大便时也可脱除肛门外。

3 ）肠道刺激症状腺瘤可分泌大量粘液，腹泻或排便次数增多，可有大便解不尽的感觉，严重者可致水、电解质失衡。

（ 2 ）体征：指诊可触及质软肿物，活动度大，有蒂或无蒂，多发者可及葡萄串样大小不等肿物，指套染血或附有血性粘液。

（ 3 ）辅助检查

1 ）内窥镜检查可直接观察到息肉突于大肠粘膜。

2 ）结肠气钡双重对比造影。

3 ）病理检查：可明确息肉性质。

4 ）大便潜血试验有助于早期发现无症状的息肉。

【鉴别诊断】

本病主要与大肠癌相鉴别。大肠癌主要表现为暗红色血便，多伴粘液便，大便习惯改变，内窥镜、气钡双重对比造影及病理学检查可确诊。

【治疗】

1 ．西医治疗

（ 1 ）治疗原则：肿瘤性息肉主要以手术治疗为主，结肠镜检中见到的息肉，其性质难从肉眼判断，故发现后应行内镜下电切术或手术切除作病理性检查，并根据息肉或腺瘤的性质、所在部位、大小、个数、有蒂或无蒂而选择不同治疗方案。

（ 2 ）具体措施及药物

1 ）便血安络血 5mg ，每日 2 ～ 3 次，口服；维生素 K 4 4mg ，每日 2-3 次，口服；或止血敏 0.5 ，每日 2 次，肌注；安络血 10mg ，每天 2-3 次，肌注；或立止血，皮下注射、肌注、静滴，每次 1KU 。

2 ）腹泻或排便次数增多 甲硝唑片 0.4g ，每日 3 次，口服；黄连素 2 片，每日 3 次；思密达 1 小包，每日 3 次，冲服；易蒙停 2 片，每日 3 次，口服。

2 ．手术治疗

（ 1 ）内镜下手术治疗：包括圈套凝切法、活检钳凝切法、电凝器灼除法。内镜下切除有蒂或无蒂息肉：有蒂息肉于结肠镜检时一并圈套切除，无蒂息肉小的可电灼摘除，体积较大的可在粘膜下注射生理盐水后再行电切。

（ 2 ）非内镜下手术治疗：对直径大于 2era 的广基息肉、腺瘤癌变者或息肉病者，可根据临床实际情况选择手术方案。

1 ）经肛门入路息肉切除术适用于位于直肠下段的腺瘤。

2 ）经骶尾人路息肉切除术适应于直肠上段腺瘤。

3 ）经腹入路息肉切除术：应于直径大于 lcm 的广基息肉及大于 2cm 的有蒂腺瘤，如果用圈套器凝切或经肛门切除有困难，或止血不可靠，或恶变可能性大，或息肉病者。手术方式包括： ① 全大肠切除、回肠腹壁造口术； ② 全结肠切除、回肠直肠吻合术； ③ 结肠次全切除术； ④ 全结肠切除、直肠粘膜剥脱、回肠肛管吻合术。

4 ）腹腔镜息肉切除术。

（ 3 ）术后处理

1 ）内镜下息肉手术或经肛门、骶尾息肉切除术 全流饮食 2 — 3 日，预防性应用抗生素，预防性应用止血药。

2 ）大肠息肉经腹手术后恢复肠功能，禁食禁水，胃肠减压，营养支持治疗，维持水电解质平衡，抗生素预防感染。

第六章 直肠脱垂

直肠脱垂（ rectal prolapse ）指肛管、直肠，甚至乙状结肠下端向下移位。只有粘膜脱出称不完全脱垂；直肠全层脱出称完全脱垂。如脱出部分在肛管直肠内称为脱垂或内套叠；脱出肛门外称外脱垂。直肠脱垂常见于儿童及老年，在儿童，直肠脱垂是一种自限性疾病，可在 5 岁前自愈，故以非手术治疗为主。成人完全性直肠脱垂较严重的，长期脱垂将致阴部神经损伤产生肛门失禁、溃疡、肛周感染、直肠出血，脱垂肠段水肿、狭窄及坏死的危险，应以手术治疗为主。

【诊断】

1 ．直肠外脱垂诊断不难，病人蹲下做排粪动作，腹肌用力，脱垂即可出现。部分脱垂可见圆形、红色、表面光滑的肿物，粘膜呈“放射状”皱襞、质软，排粪后自行缩回。若为完全性，则脱出较长，脱出物呈宝塔样或球形，表面可见环状的直肠粘膜皱襞。直肠指诊感到括约肌松弛无力。如脱垂内有小肠，有时可听到肠鸣音。

2 ．直肠内脱垂诊断较困难，需行排粪造影协助诊断，但当病人诉述直肠壶腹部有阻塞及排粪不全感时应疑本病。

【鉴别诊断】

直肠粘膜脱垂需与环状内痔相鉴别。除病史不同外，环状内痔脱垂时，可见到充血肥大的痔块，呈梅花状，易出血，且在痔块之间出现凹陷的正常粘膜。直肠指诊，括约肌收缩有力，而直肠粘膜脱垂则松弛，这是一个重要的鉴别点。

【治疗】

1 ．非手术治疗：幼儿直肠脱垂多可自愈，故以非手术治疗为主。即随着小儿的生长发育，骶骨弯曲度的形成，直肠脱垂将逐渐消失。如纠正便秘，养成良好的排便习惯。排便时间应缩短，便后立即复位。如脱出时间长，脱垂充血、水肿，应取俯卧位或侧卧位，立即手法复位，将脱垂推入肛门，回复后应做直肠指诊，将脱垂肠管推到括约肌上方。手法复位后，用纱布卷堵住肛门部，再将两臀部用胶布固定，暂时封闭肛门，可防止因啼哭或因腹压增高而于短期内再发。若患病时间较长，使用上述方法仍不见效，可用注射疗法。方法：将 5% 石炭酸植物油注射于直肠粘膜下或直肠周围一圈，分 4 ～ 5 处注射，每处注射 2ml ，总量 10ml 。注射途径可经肛门镜在直视下将药物注射到粘膜下层，使粘膜与肌层粘连；或经肛周皮肤，在直肠指诊下做直肠周围注射，使直肠与周围粘连固定。

2 ．手术治疗

（ 1 ）成人不完全脱垂或轻度完全脱垂，若括约肌张力正常或稍弱，可行类似三个母痔切除术或胶圈套扎治疗，也可使用硬化剂注射治疗。若括约肌松驰，可考虑做肛门环缩小术或括约肌成形术。

（ 2 ）成人完全型直肠脱垂的治疗以手术为主，手术途径有经腹部、经会阴、经腹会阴及骶部 4 种。手术方法较多，但各有其优缺点及复发率，没有哪一种手术方法可用于所有的患者，有时对同一患者需要用几种手术方法。过去手术只注意修补盆底缺损，复发率较高，近年来对直肠脱垂的肠套叠学说进行研究，手术注意治疗直肠本身，现多使用下列手术。

1 ）直肠悬吊及固定术

2 ）脱垂肠管切除术

3 ）肛门圈缩小术：将宽 1.5cm 筋膜式尼龙网带或硅橡胶网带置于肛管周围，使肛门缩小制止直肠脱垂。仅适用于老年和身体衰弱者。方法：在肛门前后各切一小口，用弯血管钳在皮下缘经肛门潜行分离，使二切口相通。由切口将尼龙网带绕肛管上部周围，结成环状使肛门容一食指通过。术后易发生感染和粪便嵌塞，复发率较高。

4 ）吻合器手术（ PPH- 吻合器直肠粘膜环形切除术）。

第七章 肛门失禁

肛门失禁是排便功能紊乱的一种症状，患者失去控制排气、排便的能力。发病率不高，不直接威胁生命，但造成身体和精神上的痛苦，严格地干扰了正常生活和工作。

【诊断】

1 ．病史：需询问引起肛门失禁的原因，初起时症状，目前失禁的严重程度，肛直肠部有无手术史、放射史、受伤史。大便习惯，排便次数及粪便质地，有无神经系统、代谢方面的疾病及泌尿系统的疾病等病史。

2 ．视诊

（ 1 ）完全性失禁，视诊常见肛门张开呈圆形，或有畸形、缺损、瘢痕，肛门部排出粪便、肠液，肛门部皮肤可有湿疹样改变。用手牵开臀部，肛管完全松弛呈圆形，有时肛管部分缺损瘢痕形成从圆孔处常可看到直肠腔。

（ 2 ）不完全失禁肛门闭合不紧，腹泻时也可在肛门部有粪便污染。

3 ．直肠指诊：肛门松驰，收缩肛管时括约肌及肛管直肠环收缩不明显和完全消失，如为损伤引起，则肛门部可扪及瘢痕组织，不完全失禁时指诊可扪及括约肌收缩力减弱。

4 ．内镜检查：直肠镜检查可观察肛管部有无畸形，肛管皮肤粘膜状态，肛门闭合情况。纤维肠镜检查可观察有无结肠炎、克隆病、息肉、癌肿等疾病。可用硬管结肠镜观察有无完全性直肠脱垂。

5 ．排粪造影检查：可测定肛管括约肌、肛管、直肠部形态解剖结构，动力学功能状态的 X 线钡剂检查可观察有无失禁及其严重程度，不随意漏出大量钡剂是失禁的标志。

6 ．肛管测压：可测定内，外括约肌及耻骨直肠肌有无异常。肛门直肠抑制反射，了解其基础压、收缩压和直肠膨胀耐受容量。失禁患者肛管基础、收缩压降低，内括约肌反射松弛消失，直肠感觉膨胀耐受容量减少。

7 ．肌电图测定：可测定括约肌功能范围，确定随意肌不随意肌及其神经损伤及恢复程度。

8 ．肛管超声（ AUS ）检查。

【治疗】

肛门失禁的治疗应按发病原因及损伤范围选用不同的治疗方法。肛门失禁如是继发于某疾病，则需治疗原发病灶，如中枢神经系统疾病、代谢性疾病、肛管直肠疾病等，治疗原发疾病，肛门失禁有的可治愈，有的可改进。

1 ．非手术疗法

（ 1 ）促进排便：治疗结直肠炎症，使有正常粪便，避免腹泻及便秘，避免服用刺激性食物，常用多纤维素食物。

（ 2 ）肛管括约肌操练：改进外括约肌耻骨直肠肌、肛提肌随意收缩能力，增加肛门功能。

（ 3 ）电刺激：常用于神经性肛门失禁。

2 ．手术疗法：由于手术损伤和产伤或外力暴力损伤括约肌致局部缺陷。先天性疾病，直肠癌肿术后肛管括约肌切除等则需进行手术治疗，可采用括约肌修补术，直肠阴道内括约肌修补术，括约肌折叠术，皮片移植管成形术，括约肌成形术等。

第八章 肛门瘙痒症

肛门周围皮肤顽固瘙痒，经久不愈，称为肛门瘙痒症，为一种较常见的局限性瘙痒病。多为阵发，一股仅限于肛门周围，但有时可蔓延至会阴、阴道或阴囊。

　【诊断】

1 ．诊断依据：肛门搔痒症以肛门为主，也可发生在阴囊及会阴部。瘙痒多为阵发性，夜间加重。长期搔痒使肛门皱襞肥厚，苔藓样变，可见放射状皲裂，肛周浸渍或继发湿疹样变。

2 ．体征：肛门周围以顽固性发痒为主要症状，时轻时重；间歇或持续性发痒，用手搔抓后，灼痛更加剧烈，有时刺痛，有时如虫咬、虫爬，有时有烧灼、蚁走等感觉，夜间更甚，影响睡眠。局部有抓痕，常有出血、糜烂、裂口、渗液、结痂等继发损害，患处皮肤变厚，皱襞肥大，久病后皮肤发生苔癣样变化，色素沉着或色素减退。除体征变化外，还应作全身检查，以确定是否与糖尿病、寄生虫病等有关。

【鉴别诊断】

1 ．神经皮炎：有原发扁平圆形或多角形丘疹。

2 ．肛门湿疹：有急性发作史，表现为丘疹、水泡烂渗液等多形损害，有强烈渗出倾向。

3 ．肝、肾疾病瘙痒：黄疸伴瘙痒，常提示有梗阻性胆道疾病，其原因与胆盐在血中和皮肤内含量增高有关。尿毒症阶段，常伴有皮肤搔痒。

4 ．内分泌性瘙痒：糖尿病引起的瘙痒可波及全身和会阴部、肛门。起原因系皮肤含糖量增高，刺激神经末梢所致。甲状腺功能亢进的皮肤瘙痒可能系精神紧张、多汗、基础代谢增高等引起。

5 ．精神性瘙痒：瘙痒可泛发全身或局限于肛门及会阴。痒部无明显皮肤损害及抓痕，瘙痒常被夸大，伴有神经精神症状或皮肤寄生虫恐惧症。

6 ．继发性瘙痒：主要继发于痔、瘘、肛裂、肛门湿疹、神经皮炎、肛门湿疣、蛲虫症等。

　【治疗】

1 ． 手术治疗：

（ 1 ）注射疗法：常用的药物有长效止痛液（多含亚加兰）、普维注射液等。具体操作方法是：

1 ）肛周封闭法：术前先备皮，常规消毒、铺巾，用细针将含亚加兰的长效止痛液作扇形或点状注射入肛周皮内或皮下，总量不超过 20ml 。

2 ）长强穴注射法：病人取侧卧位，肛周及长强穴周围作常规消毒、铺巾后，用 5 号细长针刺入长强穴，到有酸麻胀感后，注射普维注射液 5~10ml ；也可在长强穴内作扇形注射，封闭肛门后及其皮下。注意进针切勿太深，以免穿入肛管或直肠。

　　（ 2 ）肛周神经末梢切断术：术前备皮，灌肠等常规准备后，作腰俞麻醉，病人取截石位，常规消毒，铺巾；然后在肛门两侧各作一弧形切口，向肛门皮下潜行解剖；最后将伤口缝合，控制大便 2~3 天，便后坐浴，换药，局部消毒清洁， 7 天后拆线。

　　（ 3 ）切除皮瓣移植术：术前准备同前，在肛门一侧，沿肛门缘切开皮肤，将瘙痒皮肤切除。在伤口外侧正常皮肤处，切一与伤口形状相似的皮片，皮片底在后方，移植皮片与伤口缝合，最后缝合皮片伤口，外用纱布压迫， 2~3 周后，用同法处理对侧。