第一章 肝疾病

第一节 细菌性肝脓肿

细菌性肝脓肿（ bacterial liver abscess ）是指化脓性细菌侵入肝脏，造成局部肝组织炎症，坏死液化、脓液积聚而形成的脓肿。

【诊断】

1 ．临床表现：通常继发于某种感染性先驱疾病，起病较急，主要症状是寒战、高热、肝区疼痛和肝肿大。隐源性者发病缓慢，先有疲乏、无力、全身酸痛、头痛、食欲减退、发热、肝区疼痛。如炎症累及膈肌时疼痛可放射至右肩，炎症累及右侧胸腔可伴发刺激性咳嗽。如脓肿靠近体表，局部皮肤可出现红肿，压痛明显，偶可触及波动。黄疸一般较轻，且多在晚期出现，但如继发于肝门部肿瘤或化脓性胆管炎者，黄疸发生较早，且色深，中毒症状较重。

2 ．辅助检查

（ 1 ）血常规：白细胞计数增高，明显核左移；有时出现贫血。

（ 2 ）肝功能检查：总胆红素可轻至中度升高，血清转氨酶活性升高。

（ 3 ） X 线胸腹部检查：右叶肝脓肿可使右膈肌升高；肝阴影增大或有局限性隆起；有时出现右侧反应性胸膜炎或胸腔积液。

（ 4 ） B 超：可了解脓肿部位及大小，其表现特征常与病程及脓肿的液化程度有关。

（ 5 ） PTC 检查：能发现胆管呈梅花样阴影，必要时可立即行 PTCD 。

（ 6 ） CT ：细菌性肝脓肿可见：①呈全部低密度，故而平扫即能发现，仔细观察密度不均匀，形态多样化，单发或多发，单房或多房，外形圆形或卵圆形，边界较清楚；②脓肿内有气影；③脓肿壁为致密环影。

（ 7 ） MRI ：以上检查方法只能诊断 1~ 2cm 以上的病灶， MRI 则可对小脓肿早期诊断。

【鉴别诊断】

1 ．膈下脓肿：可能有原发病灶如溃疡病穿孔、阑尾炎等。全身反应较轻，寒颤和间歇性高热也不明显，除局部疼痛外，常有肩部放射痛。 B 超、 X 线检查可提示脓肿部位。

2 ．阿米巴肝脓肿：鉴别见表 14-1-1 。

表 14-1-1 细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿的鉴别

3 ．结核性肝脓肿：酷似细菌性肝脓肿，有时需要依靠肝穿刺或腹腔镜直视下肝组织学或病原学（标本培养与涂片）检查才能确诊。凡长期不明原因发热，肝或肝脾肿大，伴有上腹胀痛，消瘦，中度贫血，白细胞计数减少，不能解释的γ球蛋白增高，有肝外结核病病变，均应考虑本病存在可能，行相关检查。

【治疗】

原则：①重视一般支持治疗法，合理应用抗生素；②穿刺置管或手术切开引流；③注意原发病的治疗。

1 ．全身支持治疗：给予充分营养、纠正水和电解质平衡失调，必要时多次小量输血和血浆等以纠正低蛋白血症，增强机体抵抗力。

2 ．抗生素：应使用较大剂量。最好根据细菌培养（以原发化脓灶的脓液或血液作培养）和抗生素敏感试验结果选用有效抗生素。

3 ．经皮肝穿刺脓肿置管引流术：适用于单个较大的脓肿。在 B 超引导下行穿刺置管引流，术后反复冲洗脓腔，注入抗菌药物。待冲出液体变清澈， B 超脓腔直径小于 2cm ，即可拔管。

4 ．切开引流：适应证：①适用于较大脓肿，估计有穿破可能，或已穿破胸腔或腹腔；②肝源性肝脓肿；③位于肝左外叶脓肿，穿刺易污染腹腔；④慢性肝脓肿。常用的手术途径为：①经腹腔切开引流；②经腹膜外切开引流。

5 ．中医中药治疗：根据病情选用五味消毒饮或柴胡解毒汤等方剂加减。

第二节 肝血管瘤

肝血管瘤是肝脏的良性肿瘤。以肝海绵状血管瘤（ cavernous hemangioma of liver ）最常见。海绵状血管瘤一般是单发的，多发生在肝右叶；约 10% 左右为多发，可分布在肝一叶或双侧。

【诊断】

1 ．瘤体小时可无任何临床症状。增大后主要表现为肝肿大或压迫胃、十二指肠等邻近器官，引起上腹部不适、腹胀、嗳气、腹痛等症状。查体可见腹部肿块与肝相连，表面光滑，质地柔软，有囊性感及不同程度的压缩感。

2 ．彩色 B 超示肝血管瘤样改变。

3 ． CT ：肝内有密度均匀的低密度区，增强后肿瘤边缘区可出现“Ｃ”形增强带。

4 ．肝动脉造影：病变部位周边出现“血管湖”影像，造影剂滞留时间较长。

5 ．腹腔镜检查能观察肝表面肿瘤颜色及形状。

6 ． X 线检查：肝影大，膈肌升高，可发现钙化影。

7 ． ECT ：显示肝血管瘤改变。

【治疗】

1 ．肿瘤直径＜ 5cm 者，一般不需手术治疗，定期复查，随诊。

2 ．肿瘤直径 5~ 8cm 者，可考虑手术治疗。

3 ．肿瘤直径＞ 8cm 者一般行手术治疗。

4 ．手术方法 ：① 肝血管瘤切除或肝叶切除术 ；② 肝动脉结扎术 ；③ 术中冷冻治疗。

5 ．非手术治疗：病变广泛不能切除者，可行肝动脉结扎加栓塞术。

第三节 原发性肝癌

原发性肝癌（ primary carcinoma of the liver ）是我国常见恶性肿瘤之一，好发于 40 ～ 50 岁，男性多于女性。我国肝癌年死亡率占肿瘤死亡率的第二位。

原发性肝癌的大体病理形态可分三型：结节型、巨块型和弥漫型。按肿瘤大小可分为：微小肝癌（直径≤ 2cm ），小肝癌（直径＞ 2cm ，≤ 5cm ），大肝癌（直径＞ 5cm ，≤ 10cm ）和巨大肝癌（＞ 10cm ）。

从病理组织上可分为三类：肝细胞型、胆管细胞型和二者同时出现的混合型。

【诊断】

1 、临床表现

（ 1 ）肝区疼痛：多为持续性钝痛、刺痛或胀痛。

（ 2 ）全身和消化道症状：早期为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等，可伴有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状；晚期则出现贫血、黄疸、腹水、下肢浮肿、皮下出血及恶病质等。

（ 3 ）肝肿大：为中、晚期肝癌最常见的主要体征。

（ 4 ）其他：包括转移症状，少数患者还可有低血糖症、红细胞增多症、高血钙和高胆固醇血症等表现。

2 、实验室检查

（ 1 ）血清甲胎蛋白（ AFP ）测定：对诊断肝细胞癌有相对的专一性。放免法测定持续血清 AFP ≥ 400μg/L ，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤等，即可考虑肝癌的诊断。 AFP 低度升高者，应作动态观察。

（ 2 ）血清酶学及其他肿瘤标记物检查：可提高确诊率。

3 、影像学检查

（ 1 ） B 超：可显示肿瘤的大小、形态、所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等。

（ 2 ） CT ：具有较高的分别率，其诊断符合率可达 90% 左右。

（ 3 ） MRI ：比 CT 更清晰地分辨良、恶性肝内占位病变，特别与血管瘤的鉴别优于 CT ，且可进行肝静脉、门静脉、下腔静脉和胆道重建成像，可显示这些管腔内有无癌栓。

（ 4 ）选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查。

（ 5 ）放射性核素肝扫描：直径＜ 3cm 的肿瘤不易发现。

（ 6 ） X 线检查：腹部平片可见肝阴影扩大。

（ 7 ）肝穿刺行针吸细胞学检查有确定诊断意义。

【鉴别诊断】

原发性肝癌主要应与肝硬化、继发性肝癌、肝良性肿瘤、肝脓肿、肝包虫病，以及与肝毗邻器官，如右肾、结肠肝曲、胃、胰腺等处的肿瘤鉴别。

【治疗】

早期治疗是改善肝癌预后的最主要因素。早期肝癌应尽量采取手术切除。对不能切除的大肝癌亦可采用多模式的综合治疗。

1 ．手术治疗：肝癌的治疗仍以手术切除为首选，早期切除是提高生存率的关键，肿瘤越小，五年生存率越高。手术适应证为：①诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者；②无明显黄疸、腹水或远处转移者；③肝功能代偿尚好，凝血酶时间不低于 50% 者；④心、肝、肾功能耐受者。在肝功能正常者肝切除量不超过 70% ；中度肝硬化者不超过 50% ，或仅能作左半肝切除；严重肝硬化者不能作肝叶切除。

2 ．姑息性外科治疗：适用于较大肿瘤或散在分布或靠近大血管区，或合并肝硬化限制而无法切除者。方法有肝动脉结扎和（或）肝动脉插管化疗、冷冻、激光治疗、微波治疗，术中肝动脉栓塞治疗或无水酒精瘤内注射等，有时可使肿瘤缩小，血清 AFP 下降，为二步切除提供机会。

3 ．多模式的综合治疗：是近年对中期大肝癌积极有效的治疗方法，有时使不能切除的大肝癌转变为可切除的较小肝癌。

4 ．肝动脉栓塞化疗：对肝癌有很好疗效，被推荐为非手术疗法中的首选方案。多采用碘化油混合化疗药等栓塞肿瘤远端血供，再用明胶海绵栓塞肿瘤近端肝动脉，使之难以建立侧支循环，致使肿瘤病灶缺血坏死。

5 ．无水酒精瘤内注射：超声引导下经皮肝穿于肿瘤内注入无水酒精治疗肝癌。以肿瘤直径≤ 3cm ，结节数在 3 个以内者伴有肝硬化而不能手术的肝癌为首选。对小肝癌有可能治愈。≥ 5cm 效果差。

6 ．放射治疗：放射治疗适于肿瘤仍局限的不能切除肝癌，通常如能耐受较大剂量，其疗效也较好。

7 ．导向治疗：应用特异性抗体和单克隆抗体或亲肿瘤的化学药物为载体，标记核素或与化疗药物或免疫毒素交联进行特异性导向治疗。临床已采用的抗体有抗人肝癌蛋白抗体、抗人肝癌单克隆抗体、抗甲胎蛋白单克隆抗体等。

8 ．化疗：对肝癌较为有效的药物常用的还有 5-Fu 、阿霉素（ ADM ）及其衍生物、丝裂霉素、 VP16 和氨甲喋呤等。一般认为单个药物静脉给药疗效较差。采用肝动脉给药和（或）栓塞，以及配合内、外放射治疗应用较多，效果较明显。对某些中晚期肝癌无手术指征，且门静脉主干癌栓阻塞不宜肝动脉介入治疗者和某些姑息性手术后患者可采用联合或序贯化疗。

9 ．生物治疗：配合手术、化疗、放疗以减轻对免疫的抑制，消灭残余肿瘤细胞的作用。基因治疗为肝癌的生物治疗提供了新的前景。

第四节 肝囊肿

肝囊肿（ cyst of liver ）是较常见的肝良性疾病，分为寄生虫性和非寄生虫性肝囊肿。后者又可分为先天性、创伤性、炎症性和肿瘤性囊肿。

【诊断】

1 ．临床表现

（ 1 ）小的囊肿不引起任何症状，囊肿增大到一定程度，则可因压迫邻近脏器而出现食后饱胀不适、恶心、呕吐、右上腹隐痛不适等症状。

（ 2 ）可能触及右上腹肿块和肝肿大。肿块与肝相连，表面光滑，带囊性感，无明显压痛而可随呼吸上下移动。多发性肝囊肿可在肝表面触及多个囊性大小不等的结节。

2 ．辅助检查

（ 1 ） B 超检查：诊断肝囊肿的首选方法。

（ 2 ） CT 检查：可明确囊肿的大小、部位、形态和数目。

【治疗】

小的肝囊肿而又无症状者，不需特殊处理；大而又出现症状者，应予适当治疗。常用的方法有： B 超引导下囊肿穿刺抽液术；囊肿“开窗术”或“去顶术”；囊肿切除术；肝叶或肝部分切除术等。

第二章 门静脉高压症

门静脉高压症 (portal hypertension) 指门静脉血液受阻、血液淤滞引起门静脉系统压力的增高。根据门静脉血液受阻部位，可分为肝内、肝前和肝后三型。

【诊断】

1 ．临床表现：主要是脾肿大、脾功能亢进、呕血或黑便、腹水或非特异性全身症状（如疲乏、嗜睡、厌食）。曲张的食管、胃底静脉一旦破裂，立即发生急性大出血，呕吐鲜红色血液。体检可有肝掌、蜘蛛痣、黄疸，前腹壁静脉曲张，肝脾肿大，腹水。

2 ．辅助检查

（ 1 ）血象：脾功能亢进时，血细胞计数减少，以白细胞和血小板计数减少最为明显。

（ 2 ）肝功能检查：包括凝血酶时间、黄疸指数、肝功能、转氨酶、血浆白、球蛋白量、碱性磷酸酶（ AKP ）以及 AFP 等。

（ 3 ）腹部超声检查：可以显示腹水、肝密度及质地异常、门静脉扩张，门静脉高压症时门静脉内径≥ 1.3cm 。

（ 4 ）食管吞钡 X 线检查：钡餐 X 线检查食管及胃底有静脉曲张。

（ 5 ）腹腔动脉造影的静脉相或直接肝静脉造影可确定静脉受阻部位及侧支回流情况，还可为手术方式提供参考资料。

【治疗】

外科治疗门静脉高压症主要是预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血。

1 ．食管胃底曲张静脉破裂出血

（ 1 ）非手术治疗：补充足够血容量，输新鲜血；给予止血药及静滴垂体后叶素；口服凝血酶或去甲肾上腺素盐水；使用三腔两囊管压迫止血。　

（ 2 ）手术治疗：急诊手术的适应证：①病人以往有大出血的病史，或本次出血来势凶猛，出血量大，或经短期积极止血治疗，仍有反复出血；②经严格的内科治疗 48 小时仍不能控制出血，或短暂止血又复发出血。急诊手术术式应以贲门周围血管离断术为首选。手术主要有两类：门体分流术；断流手术。

2 ．脾切除术：适用于严重脾肿大，合并明显的脾功能亢进者。

3 ．肝移植：适应于肝硬化引起的顽固性腹水，也是治疗终末期肝病的有效方法。

第三章 胆道疾病

第一节 先天性胆管扩张症

先天性胆道扩张症可发生于肝内、肝外胆管的任何部分，因好发于胆总管，曾称之为先天性胆总管囊肿（ congenital choledochus cyst ）。女性多见，男女比例约为 1: 3 ～ 4 。可以分为五种类型：Ⅰ型：囊性扩张；Ⅱ型：憩室样扩张；Ⅲ型：胆总管开口部囊性脱垂；Ⅳ型：肝内外胆管扩张；Ⅴ型：肝内胆管扩张（ Caroli 病）。

【诊断】

1 ．典型临床表现为：腹痛、腹部包块和黄疸三联症。合并感染时，可出现黄疸持续加深，腹痛加重，肿块有触痛，并有畏寒、发热等表现。晚期可出现胆汁性肝硬化和门静脉高压症的临床表现。囊肿破裂可导致胆汁性腹膜炎。

2 ． B 超检查或放射性核素扫描可检出绝大多数囊肿， PTC 、 ERCP 、 MRCP 胆管造影等检查对确诊有帮助。

【治疗】

1 ．一经确诊应尽早手术。完全切除囊肿和胆肠 Roux-en-Y 吻合是本病的主要治疗手段，疗效好。对于并发严重感染或穿孔等病情危笃者，可先采用囊肿造瘘外引流术，待症状控制，黄疸消退，一般情况改善后再行二期囊肿切除和胆肠内引流术。对于合并局限性肝内胆管扩张者，可同时行病变段肝切除术。

2 ．给予相关对症治疗。

第二节 胆道感染

一、急性胆囊炎

　　急性胆囊炎（ acute cholecystitis ）是胆囊发生的急性化学性和（或）细菌性炎症。约 95% 的病人合并有胆囊结石，称结石性胆囊炎； 5% 的病人未合并胆囊结石，称非结石性胆囊炎。

【诊断】

1 ．临床表现

（ 1 ）急性发作的典型表现为突发右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。疼痛常向右肩部、肩胛部和背部放射。多数病人有恶心、呕吐等消化道症状，并出现畏寒、发热等全身症状，一般无寒战，也无黄疸。

（ 2 ）在炎症早期，胆囊无明显肿大时，墨菲征（ Murphy ）检查阳性。病情加重后，右上腹可触及肿大的胆囊，有明显的压痛，化脓性和坏疽性胆囊炎则有肌紧张和反跳痛。

2 ．辅助检查

（ 1 ）白细胞计数和中性粒细胞比例均明显增高。血清转氨酶升高， AKP 、血清胆红素、血清淀粉酶升高。

（ 2 ） B 超检查可确诊，显示胆囊增大，胆囊壁增厚，多数可发现胆囊结石。

【治疗】

1 ．非手术疗法：包括卧床休息、半卧位、禁食、输液、解痉止痛，应用有效抗生素等。多数病人可获得满意疗效，症状消退。

2 ．手术疗法：重症病人或经非手术治疗效果不佳，胆囊肿大，张力增高，伴腹膜刺激征者，应行手术治疗，切除胆囊。如病人有黄疸或手术中发现胆总管扩张并有结石时，应按胆总管结石的手术原则处理，加作胆总管切开探查、取石及 T 管引流，必要时行内引流术。病情危重者可行胆囊造口，取出结石，引流胆汁，待病情好转后 3 个月，再行胆囊切除术。

二、急性梗阻性化脓性胆管炎

急性梗阻性化脓性胆管炎（ acute obstructive suppurative cholangitis ， AOSC ），亦称急性重症型胆管炎（ ACST ），是在胆管急性完全性梗阻的基础上，发生的严重的化脓性感染。

【诊断】

1 ．临床表现

（ 1 ）多有胆道疾病发作史和胆道手术史。

（ 2 ）典型表现是 Reynolds 五联征：右上腹痛、寒战高热、黄疸、休克和精神症状。

（ 3 ）右上腹肌紧张、压痛、反跳痛、肝肿大、肝区叩痛，有时可触及肿大压痛的胆囊。

2 ．辅助检查

（ 1 ）白细胞计数多超过 20 × 10 9 /L ；血小板低于 (10 ～ 20) × 10 9 /L ，血小板计数越低，预后越差；凝血酶原时间延长，肝功能有不同程度受损。

（ 2 ）影像学检查： B 超能及时了解胆道梗阻的部位和性质，以及肝内外胆管扩张情况，对诊断有较大帮助。必要时可行 CT 、 ERCP 检查。

【治疗】原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。

1 ．非手术治疗：主要包括：①联合使用足量有效的广谱抗生素；②纠正水电解质紊乱；③恢复血容量，改善和保证组织器官的灌注和氧供。非手术时间一般应控制在 6 小时内。④对症治疗。

2 ．手术治疗：首要的目的在于抢救病人生命，手术应力求简单有效。通常采用的是胆总管切开减压、 T 管引流。

3 ．非手术方法胆管减压引流：常用方法有 PTCD 和经内镜鼻胆管引流术（ ENAD ）。

第三节 胆石症

一、胆囊结石

　　胆囊结石（ cholecystolithiasis ）是胆囊内发生结石的疾病，是我国的一种常见病，随年龄增长，发病率也升高，女性比男性发病率高。

【诊断】

1 ．临床表现：与结石大小、位置、有无梗阻及感染有关。

（ 1 ） " 无症状 " 的胆囊结石（安静结石）：所谓无症状指没有胆绞痛，因结石未嵌顿，几乎无症状，甚至终生不被发觉。有时仅有轻微上腹闷胀、隐痛、不适、嗳气等，进食油腻后明显。易被当做 " 肝炎 " 、 " 胃炎 " 。查体右上腹轻压痛，无肌紧张，当胆囊积水时可被触及。

（ 2 ）有症状的胆囊结石

1 ）右上腹不适、隐痛、嗳气等。

2 ）胆绞痛：右上腹部剧烈绞痛，向肩、背放射，伴恶心、呕吐，为结石嵌顿所致。有时因体位改变，嵌顿解除而症状消失；否则继发感染、化脓、坏疽、穿孔而出现发热、腹膜炎、休克等表现。胆绞痛多于饱餐或进食油腻后发作，少数病人夜间发作。查体墨菲征阳性。

3 ）黄疸：结石落入胆总管或嵌顿于胆囊颈部的结石压迫胆总管均可造成梗阻性黄疸。

4 ） Mirizzi 综合征：持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。

2 ．辅助检查

（ 1 ）肝胆 B 超： B 超检查发现胆囊内有结石影即可确诊。

（ 2 ） CT 检查亦有助于诊断。

【治疗】

1 ．手术治疗：胆囊切除术是治疗胆囊结石的首选方法，效果确切。

（ 1 ）手术适应证：对于有症状和（或）并发症的胆囊结石，应及时行胆囊切除术。对于无症状的胆囊结石，存在下列情况时，应及时考虑手术治疗：①口服胆囊造影胆囊不显影；②结石直径超过 2 ～ 3cm ；③合并瓷化胆囊；④合并糖尿病者在糖尿病已控制时；⑤有心肺功能障碍者。

（ 2 ）胆管探查术：行胆囊切除时，如有下列情况应同时行胆管探查术：①术前已证实或高度怀疑有胆总管结石，包括有梗阻性黄疸的临床表现或病史；反复发作胆绞痛、胆管炎；有胰腺炎病史；术中胆道造影证实有结石，胆道梗阻或胆管扩张。②手术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块；或发现胆总管扩张，直径 1cm 以上，管壁明显增厚；胆囊结石小，可通过胆囊管进入胆总管；或发现有胰腺炎表现；或行胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。

2 ．腹腔镜胆囊切除术：是近年来发展起来的一项新兴技术，应用广泛，效果良好。

3 ．溶石疗法：对于年老，有严重心血管疾患等不能耐受手术的病人，可考虑溶石疗法。

二、胆管结石

胆管结石分为原发性胆管结石和继发性胆管结石。前者是指在胆管内形成的结石，后者为胆囊结石排至胆总管所致。结石阻塞胆管引起胆汁淤滞，继发细菌感染而导致急性胆管炎发生。胆管反复炎症可造成局部管壁增厚或疤痕性狭窄，而胆管炎症和狭窄又可以促进结石形成。

【诊断】

1 ．临床表现：起病隐袭，早期大多无症状。主要临床表现为中上腹或右上腹疼痛，间歇性或持续性、钝痛或绞痛，进行性加重。腹痛可放射至右肩、背、胸等处，有时很难与胆石病相区别。消瘦、黄疸也较常见并可有食欲不振、软弱、恶心和呕吐等。有时表现为急性或慢性胆囊炎。右上腹扪及块物者约占半数。晚期可出现肝大、发热和腹水。

2 ．辅助检查

（ 1 ）白细胞升高，核左移，血清胆红素测定提示为梗阻性黄疸。

（ 2 ） B 超检查胆管内有结石。

（ 3 ）口服胆囊造影胆囊多不显影， PTC ， ERCP 检查见肝内胆管扩张，胆管梗阻等。

（ 4 ） CT 检查有胆管扩张或结石存在。

（ 5 ）磁共振胆系成像（ MRCP) 可显示胆管病变。

【治疗】

1. 急诊手术适应证：积极消炎利胆治疗 1~2 天后病情仍恶化，黄疸加深，胆囊肿大，明显压痛，出现腹膜刺激征或出现 Reynolds 五联征者应立即行胆总管切开取石及引流术。

2. 择期手术：适用于慢性患者。①胆囊切除并胆总管切开取石，Ｔ管引流术，适用于单纯胆总管结石；②奥狄氏括约肌成形术，适用于胆总管下端结石嵌顿或开口狭窄者；③肝胆管与空肠 Roux-en-Y 吻合术，适用于肝内外胆管结石、复发或残留结石，肝内胆管狭窄者。④肝叶切除，适用于肝内结石造成某叶或段肝组织萎缩者；⑤胆总管十二指肠吻合术，目前已少用，适用于胆总管复发性结石而又年老体弱不能耐受复杂手术者。胆管结石的治疗原则是清除结石及解决因反复胆道感染以及因此引起的胆道狭窄及肝脏病变。

第四节 胆管癌

胆管癌（ carcinoma of bile duct ）是指发生在肝外胆管，即左、右肝管至胆总管下端的恶性肿瘤。

【诊断】

1 ．临床表现

（ 1 ） 迅速进行性加重的梗阻性黄疸，伴上腹胀痛、恶心、呕吐、体重减轻等。

（ 2 ）肝肿大，质硬。

（ 3 ）晚期可出现门脉高压症状。

2 ．辅助检查

（ 1 ） CEA 、 AFP 、 CA19-9 等检查。

（ 2 ） CT 、 B 超可确定胆管扩张、肝外胆管内肿物。

（ 3 ） PTC 和 ERCP 有诊断意义。

【治疗】

1 ．早期切除肿瘤是主要的治疗手段。中上段胆管癌可行肿瘤切除，胆管空肠 Roux-en-Y 吻合。下段胆管癌可施行胰十二指肠切除术。

2 ．晚期不能切除时，可行内引流或外引流术。