第一章 男生殖系统损伤

第一节 肾损伤

肾脏在解剖结构上受到较好的保护，因此肾损伤较少见。严重的肾脏损伤（ renal trauma ）常合并其他内脏损伤。肾损伤原因有直接暴力、间接暴力、穿刺伤及肾脏有积水、囊肿等易致病理性自发破裂。根据损伤方式和程度，肾损伤分为： ① 轻度损伤：肾挫伤或轻微损伤，—般能自行愈合。 ② 重度损伤：肾实质裂伤或全层裂伤，甚至肾蒂血管撕裂伤，常在短期内出血而致休克。

【诊断】

1 ． 临床表现

（ 1 ）肾区损伤史：直接或间接暴力，在肾本身已有病变者，则更易发生损伤。

（ 2 ）血尿：肾实质裂伤波及肾盏、肾盂时，可出现肉眼血尿，轻度损伤表现为显微镜下血尿。

（ 3 ）休克：伴有后腹膜巨大血肿者，提示严重肾实质损伤、肾包膜破裂或肾蒂撕裂伤。如休克与血肿情况不符，应检查是否有其他脏器同时损伤或血液流入腹腔。

（ 4 ）腰部疼痛和压痛，腰肌紧张，腰部出现肿块等，伴有腹内脏器破裂可出现腹膜刺激征。

（ 5 ）合并感染可出现高热、全身中毒症状；开放性肾损伤可有尿液从伤口流出。

2 ．辅助检查

（ 1 ）尿液检查：尿内出现红细胞。

（ 2 ）血常规：血红蛋白与血细胞比容持续降低说明有活动性出血。白细胞数增多应注意是否存在感染灶。

（ 3 ） X 线检查

1 ）泌尿系统平片：肾轮廓增大，腰大肌阴影模糊或消失，脊柱向伤侧弯曲。

2 ）静脉尿路造影：可确定肾损伤程度和范围及两侧肾功能。

3 ）腹主动脉造影：在诊断有困难时选用。

（ 4 ） B 超：能提示肾损害的程度，包膜下和肾周血肿及尿外渗情况。

（ 5 ） CT ：可显示肾皮质裂伤、尿外渗和血肿范围以及肝、脾、胰、大血管的情况，为首选检查。

【治疗】

轻微肾挫伤经短期休息可自愈，多数肾挫伤可用保守治疗，严重损伤者需紧急处理后采用手术治疗。

1 ． 保守疗法

（ 1 ）绝对卧床休息 2 ～ 4 周，严密观察血压、脉搏，观察血尿变化，定期测定血红蛋白和血细胞比容。

（ 2 ）补充血容量和热量，维持水、电解质平衡，保持足够尿量，必要时输血。

（ 3 ）早期使用抗生素预防感染。

（ 4 ）使用止痛、镇静剂和止血药物。

2 ． 手术疗法

（ 1 ）开放性肾损伤：需做开放伤口的清创并探查器官有无损伤，并做相应处理和引流。

（ 2 ）闭合性肾损伤：如保守治疗期间休克继续进展，腰部肿块明显增大，或疑有腹腔内脏损伤者，需施行手术治疗，手术方法有以下几种：

1 ）腰部切开探查及肾周围引流。

2 ）肾部分裂伤可做肾修补及肾部分切除。

3 ）肾损伤严重难于修复，而对侧肾功能良好，可做肾切除术。

4 ）肾血管修复术。

3 ． 并发症处理：如腹膜后尿囊肿要切开引流。肾动脉狭窄引起恶性高血压要作血管修复或肾切除术。肾积水、输尿管狭窄需施行成形术或肾切除术等。

第二节 输尿管损伤

输尿管损伤 (ureteral injuries) 较为罕见，多为医源性损伤，如盆腔手术或腹膜后手术时误伤以及输尿管镜检查或取石时引起，输尿管损伤亦偶可发生在枪弹伤或外来暴力损伤。输尿管损伤后易被忽视，多在出现症状时才被发现，延误诊治。

【诊断】

1 ． 临床表现

（ 1 ）有损伤史如输尿管内器械操作或盆腔手术等。

（ 2 ）血尿：常见于器械损伤输尿管粘膜。输尿管完全断离者，不一定有血尿出现。

（ 3 ）尿外渗：可发生于损伤时或数日后，出现腰痛、腹痛、腹胀、局部肿胀、包块及触痛。如腹膜破裂，尿液漏入腹腔，则会产生腹膜刺激症状。继发感染可出现发热、寒战等症状。

（ 4 ）尿瘘：由尿液与腹壁创口或阴道、肠道创口相通而形成。

（ 5 ）梗阻症状：单纯一侧输尿管被结扎引起完全性梗阻者，可有患侧腰部胀痛、腰肌紧张、肾区叩痛及发热等。如孤立肾或双侧输尿管被结扎，则可发生无尿。

2 ． 辅助检查

（ 1 ）静脉尿路造影和 CT 可显示输尿管损伤处的尿外渗、尿漏或梗阻。

（ 2 ） B 超可发现尿外渗和梗阻所致的肾积水。

（ 3 ）通过导尿管注入亚甲蓝液可鉴别输尿管瘘和膀胱瘘，若伤口流出液澄清，可排除膀胱瘘。

【治疗】

1 ．输尿管挫伤和逆行插管所致小穿刺伤可暂观察不作特殊处理。

2 ．输尿管钳夹伤或小穿孔宜从输尿管切口插入双 J 形输尿管支架引流管，留置 7 ～ 10 天 后经膀胱镜拔除。

3 ．输尿管完全结扎引起缺血坏死者，需切除缺血段，作对端吻合，并留置输尿管支架引流管 3 ～ 4 周。

4 ．输尿管断离、部分缺损者，可根据损伤部位及缺损长度，施行对端吻合、输尿管膀胱吻合、膀胱输尿管成形术、自体肾移植术等。

5 ．输尿管损伤后，数周内若输尿管和膀胱未被广泛剥离，局部又无感染，可一期做输尿管膀胱再吻合；若局部已有感染者，估计输尿管膀胱吻合有困难者，可先做肾造瘘，等感染控制后 6 个月再行修复；若损伤后时间过久，合并肾积水或感染，肾功能严重损害，而对侧肾正常者，可施行患肾切除术。

第三节 膀胱损伤

膀胱损伤 (vesical injuries) 多发生于外伤性骨盆骨折，以及医源性损伤，如膀胱镜检查、经尿道电切术、盆腔手术及滑疝修补术等。膀胱损伤性破裂可分为腹膜外型和腹膜内型。腹膜外膀胱破裂，感染后可形成急性盆腔炎症和脓肿；腹膜内膀胱破裂，尿液进入腹腔而引起急性腹膜炎。

【诊断】

1 ． 临床表现

（ 1 ）膀胱外伤史或可能引起膀胱损伤的医源性检查或手术史。

（ 2 ）休克：骨盆骨折所致剧痛、大出血或膀胱破裂引起尿外渗、腹膜炎者，伤势严重，常发生休克。

（ 3 ）膀胱破裂后尿液流入腹腔或膀胱周围，可出现腹痛。

（ 4 ）血尿和排尿困难。

（ 5 ）尿瘘：开放性损伤或膀胱破裂同时伴直肠或阴道损伤者，可有伤口、阴道或肛门漏尿。

（ 6 ）体检：耻骨上压痛及肌紧张，直肠指检可触及肿物和触痛，提示腹膜外膀胱破裂；出现全腹压痛、反跳痛、肌紧张并有移动性浊音，提示腹膜内膀胱破裂。

2 ． 辅助检查

（ 1 ）导尿术：膀胱空虚或仅有极少量血尿。

（ 2 ）膀胱内注水试验：从导尿管内注入灭菌生理盐水，片刻后抽出，若液体进出量差异很大，提示膀胱破裂。

（ 3 ）骨盆平片和膀胱造影术：可了解骨盆骨折情况及膀胱破裂范围和程度。

【治疗】

1 ．休克的处理：包括镇痛、输血、输液等。

2 ．微小膀胱损伤可留置导尿管引流尿液，并预防感染。

3 ．手术治疗：膀胱破裂伴有出血和尿外渗，病情严重，须尽早施行手术。手术的主要目的是引流尿液 ( 膀胱造瘘术 ) 、控制出血、修补膀胱裂口和引流尿外渗等，若同时有其他脏器损伤者应作相应处理。

4 ．骨盆骨折伴腹膜外广泛出血引起盆腔血肿，一般不主张切开血肿。若已进入血肿而止血困难时，可用止血海绵填塞止血和 ( 或 ) 作髂内动脉结扎术。

第四节 尿道损伤

尿道损伤 (urethral injuries) 分为开放性和闭合性两类，多见于男性，又以前尿道球部和后尿道膜部的损伤为多见。

【诊断】

1 ． 临床表现

（ 1 ）尿道损伤史：如尿道器械检查致伤、尿道骑跨伤、外伤性骨盆骨折等。

（ 2 ）休克：骨盆骨折所致后尿道损伤常合并大出血，引起创伤性、失血性休克。

（ 3 ）尿道出血：尿道损伤部位出血，鲜血从尿道口流出。

（ 4 ）疼痛：前尿道损伤时，损伤处疼痛有时可放射到尿道外口。后尿道损伤可出现下腹部痛，局部肌紧张并有压痛。

（ 5 ）排尿困难：表现为不能排尿引起的尿潴留，勉强排尿时发生尿道损伤部位疼痛。

（ 6 ）尿外渗及血肿：尿外渗的范围随损伤的部位而异，如尿道球膜部损伤，尿外渗可波及会阴、阴茎、阴囊和下腹壁；如尿生殖膈后尿道损伤，则可引起膀胱外、腹膜外间隙的尿外渗。检查可发现会阴、阴囊部出现血肿。

2 ． 辅助检查

（ 1 ）尿常规检查可有红细胞，合并感染后可有白细胞等。

（ 2 ） X 线检查：骨盆平片可确定是否有骨盆骨折，必要时做尿道造影可明确尿道损伤的部位及尿外渗情况。

【治疗】

1 ．紧急处理：骨盆骨折合并后尿道断裂病人多有休克，应给镇痛、补液，必要时输血。急性尿潴留者可行耻骨上膀胱穿刺造瘘，防止尿外渗。

2 ．手术治疗

（ 1 ）前尿道轻度挫伤者，用抗生素预防感染，必要时插入导尿管引流 1 周。

（ 2 ）前尿道部分裂伤，能插入导尿管的可留置导尿 7 ～ 10d ，并卧床休息和预防感染。若不能插入导尿管者，可做耻骨上膀胱造瘘，尿流改道 2 周后如能恢复排尿，即可拔除耻骨上膀胱造瘘管，定期尿道扩张。如尿道狭窄严重，扩张有困难者，应在 3 个月后做经尿道内切开术或狭窄段尿道切除对端吻合术。

（ 3 ）前尿道完全断裂者应作耻骨上膀胱造瘘、经会阴血肿清除和尿道断端吻合术。

（ 4 ）后尿道损伤早期可做膀胱造瘘及尿道会师术。

（ 5 ）由于尿道损伤病情严重，不能一期修复尿道，或已造成严重尿外渗合并感染者先施行耻骨上膀胱造瘘及尿外渗部位多处切开引流，抗生素应用，以后再做二期手术。

（ 6 ）尿道损伤后期常并发尿道狭窄，需做定期扩张术。严重狭窄者，可经尿道镜直视下切开或用激光消除狭窄部的瘢痕组织，或于 3 个月后经会阴部切除尿道瘢痕组织，做尿道端端吻合术。后尿道狭窄端过长者，可做耻骨后尿道与膀胱颈或前列腺部尿道吻合术。后尿道合并直肠损伤，早期可立即修补，并作暂时性结肠造瘘。尿道直肠瘘等待 3 ～ 6 个月后再施行修补手术。

第二章 泌尿、男生殖系统感染

第一节 急性肾盂肾炎

急性肾盂肾炎（ acute pyelonephritis ）是肾盂和肾实质的急性细菌性炎症。致病菌主要为大肠杆菌和其他杆菌及革兰阳性细菌。

【诊断】

1 ．临床表现

（ 1 ）发热：突然发生寒颤、高热，体温上升至 39oC 以上，伴有头痛、全身痛以及恶心、呕吐等。

（ 2 ）腰痛：单侧或双侧腰痛，有明显的肾区压痛、肋脊角叩痛。

（ 3 ）膀胱刺激症状：由上行感染所致的急性肾盂肾炎起病时即出现尿频、尿急、尿痛、血尿，以后出现全身症状。血行感染者膀胱刺激症状不明显。

2 ．辅助检查

（ 1 ）尿液检查：有白细胞、红细胞、蛋白、管型和细菌。

（ 2 ）尿细菌培养：每毫升尿有菌落 10 5 以上。

（ 3 ）血常规：白细胞计数升高，中性粒细胞增多明显。

【治疗】

1 ．全身治疗：卧床休息，输液、多饮水，维持每日尿量达 1.5L 以上，有利于炎症产物排出。

2 ．抗菌药物治疗：可选用磺胺类、喹诺酮类、青霉素类、头孢类等抗生素，治疗宜个体化，疗程 7~14 天。

3 ．对症治疗：应用碱性药物如碳酸氢钠降低酸性尿液对膀胱的刺激，以缓解膀胱刺激症状。

第二节 慢性前列腺炎

慢性前列腺炎（ chronic prostatitis ）分为细菌性和非细菌性。

一、慢性细菌性前列腺炎

【诊断】

1 ．临床表现

（ 1 ）排尿改变及尿道分泌物：尿频、尿急、尿痛，排尿时尿道不适或灼热。排尿后和便后常有白色分泌物自尿道口流出，俗称尿道口“滴白”。

（ 2 ）疼痛：会阴部、下腹部隐痛不适，有时腰骶部、耻骨上、腹股沟区等也有酸胀感。

（ 3 ）性功能减退：可有阳痿、早泄、遗精或射精痛。

（ 4 ）精神神经症状：出现头昏、头胀、乏力、疲惫、失眠等症状。

（ 5 ）并发症：可表现变态反应如虹膜炎、关节炎、神经炎、肌炎、不育等。

2 ．辅助检查

（ 1 ）直肠指检：前列腺呈饱满、增大、质软、轻度压痛。病程长者，前列腺缩小、变硬、不均匀，有小硬结。

（ 2 ）前列腺液检查：前列腺液白细胞＞ 10 个 / 高倍视野，卵磷脂小体减少，可诊断为前列腺炎。

（ 3 ） B 超检查：前列腺组织结构界限不清、混乱，可提示前列腺炎。

【治疗】

1 ．抗菌药物治疗：首选红霉素、磺胺类药物，还可选用喹诺酮类、头孢菌素类抗生素。

2 ．综合治疗

（ 1 ）热水坐浴及理疗（如离子透入）可减轻局部炎症，促进吸收。

（ 2 ）前列腺按摩，每周 1 次，以引流炎性分泌物。

（ 3 ）忌酒及辛辣食物，避免长时间骑、坐，有规律的性生活。

（ 4 ）中医治疗，应用活血化淤和清热解毒药物。

二、慢性非细菌性前列腺炎

【诊断】

临床表现类似慢性细菌性前列腺炎，所不同的是没有反复尿路感染发作。体检与临床表现不一定相符。直肠指检前列腺稍饱满，质较软，有轻度压痛。前列腺液内白细胞＞ 10 个 / 高倍视野，但多次细菌涂片及培养找不到细菌。 用特殊的检测方法有时可获得关于衣原体、支原体的佐证。

【治疗】

1 ．抗菌药物治疗：致病原为衣原体、支原体则可用米诺环素、多西环素及碱性药物。其他可用红霉素、甲硝唑等。

2 ．对症治疗： α 受体阻滞剂可以解痉、改善症状。此外，每日坐浴、每周 1 次前列腺按摩以及去除易造成盆腔、前列腺充血的因素，往往也可有良好的疗效。

第三章 肾结核

肾结核 (renal tuberculosis) 的发病率在男性泌尿生殖系结核病中占首位。泌尿系统中其他器官结核病多数都起源于肾结核，而肾结核多由于血源性再感染引起，然后再由肾脏蔓延到输尿管、膀胱、尿道及生殖系统。

【诊断】

1 ． 临床表现

（ 1 ）尿频、尿急、尿痛：是肾结核的典型表现之一，多数患者的最初症状为尿频，开始时只在夜间明显，后来发展到白天，尿频每小时 4~5 次逐渐增多至 10~20 次。排尿时有灼热感并伴有尿急。

（ 2 ）血尿：是肾结核的另一重要表现。多数在尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状发生后出现，也偶有以血尿为初发症状者。血尿来源可为肾脏，也可为膀胱，但以后者为主。约 10 ％的患者出现间歇性全程肉眼血尿，血尿严重时，形成血凝块通过输尿管时，可引起肾绞痛，但此种情况极为少见，更多的约 50 ％的患者为显微镜下血尿。临床表现以终末血尿居多，后者是因膀胱收缩时结核性膀胱炎、结核性溃疡出血所致。

（ 3 ）脓尿：一般均有不同程度的脓尿，显微镜下可见大量的脓细胞。严重者尿呈米汤样，也可混有血液，呈脓血尿。

（ 4 ）局部症状与体征：当肾脏破坏严重引起结核性肾积脓或有肾周围炎时可以出现腰痛、肾区可触及肿大的肾脏并有压痛。也有少数病例肾脏肿大并有明显肾积水，在就诊时作为肿物被发现。

（ 5 ）全身症状：多不明显，只有当肾结核破坏严重、肾脏积脓或合并其他器官结核时，方出现如消瘦、乏力、发热、盗汗等全身症状。严重双肾结核或膀胱结核合并对侧肾积水时，尚可出现贫血、浮肿、纳差、恶心、呕吐等慢性肾功能不全的症状，有时可突然发生尿闭。部分肾结核患者可合并高血压，后者可能与结核病变引起肾动脉狭窄及肾素分泌增多有关。

2 ． 辅助检查

（ 1 ）实验室检查：是肾结核诊断极为重要的部分，其中细菌学检查具有确诊意义。

1 ）尿液检查：尿液一般呈酸性反应，蛋白阳性，镜检可见红细胞、白细胞，甚至脓细胞。后者多见于合并大肠杆菌感染的患者 ( 约占 20 ％ ) 。尿沉淀涂片抗酸染色以清晨第一次尿液为好，且检查宜连续 3 次，最好 5 次。

2 ）结核杆菌培养：是诊断肾结核的重要方法，通过细菌培养还可对细菌的耐药性进行监测。

3 ）血清学检查： ELISA 法检测抗结核抗体，其敏感性和特异性均可达 90 ％左右。

（ 2 ） X 线检查：包括胸片、泌尿系平片、静脉尿路造影、逆行尿路造影、肾穿刺造影和膀胱造影等，通过这些检查可以明确病变的部位、范围、程度及对侧肾脏情况。

（ 3 ）膀胱镜检查：它能在直视下观察膀胱内膜的病理变化，有助于了解病变的扩展程度以及对抗结核药物治疗的反应。

（ 4 ） B 超：可用于肾结核治疗过程中的疗效监测。例如可以检测结核性空洞在治疗过程中的大小变化，以避免重复的 X 线检查；也较容易发现肾积水及膀胱有无挛缩。

（ 5 ） CT 与 MRI ：能显示扩张的肾盂、肾盏和输尿管，清楚地显示肾脏实质内多发性囊性变、肾实质破坏、钙化及空洞形成、肾盂及输尿管管壁增厚或同时伴发的肾肿瘤。此外，还能显示精囊的病变。 MRI 水成像对诊断肾结核对侧肾积水有独到之处。

【治疗】

1 ．药物治疗：适用于早期肾结核，如尿中有结核杆菌而影像学上肾盏、肾盂无明显改变，或仅见一、两个肾盏呈不规则虫蚀状，在正确应用抗结核药物治疗后多能治愈。抗结核药物很多，首选药物为吡嗪酰胺、异烟肼、利福平和链霉素等杀菌药，其他如乙胺丁醇、环丝氨酸等抑菌药为二线药物。药物治疗最好用三种药物联合服用的方法，并且药量要充分，疗程要够长。

2 ．手术治疗：凡药物治疗 6 ～ 9 个月无效，肾结核破坏严重者，应在药物治疗的配合下行手术治疗。肾切除前抗结核治疗不应少于 2 周。手术方法包括：肾切除或部分切除术、解除输尿管狭窄的手术、膀胱扩大术等。

第四章 尿石症

第一节 肾结石

肾结石 (renal calculi) 是泌尿系最常见的结石，而且泌尿系其他部位结石都可以原发于肾脏。症状以疼痛和血尿为多，可并发梗阻和感染，并影响肾功能。本病好发于青壮年，男性多于女性，左、右侧肾脏发病率相似，双侧者约占 10 ％。发病率有明显地区差异，福建省是国内高发地区。

【诊断】

1 ． 临床表现

（ 1 ）疼痛：—般为患侧隐痛和钝痛，急性嵌顿梗阻时可突发绞痛，从腰部沿输尿管向会阴部放射，持续数分钟到几小时不等。

（ 2 ）血尿：多在疼痛发作时或发作后出现，为镜下血尿，部分病人呈现肉眼血尿。

（ 3 ）合并感染者可出现脓尿，急性发作时可有寒战、高热和腰痛等症状。一侧结石梗阻可引起严重肾积水，甚至在腰部或上腹部摸到包块，若双侧肾结石完全梗阻可出现尿闭。少数病人可长期无症状称为“静石”，只在做影像学检查时偶然发现。

（ 4 ）体检：一般除患侧腰部叩击痛外无阳性发现，严重肾积水者，偶可扪及包块。

2 ．辅助检查

（ 1 ） B 超：作为初步诊断可发现结石，对阴性结石尤为适用，但对判断结石具体部位及其对肾脏影响不及 X 线检查。

（ 2 ） X 线检查：尿路平片可显示绝大多数结石。静脉尿路造影可了解结石在肾盂肾盏内的位置和两侧肾功能，有无肾积水。对 X 线阴性的结石、碘剂过敏者、肾功能极差、静脉尿路造影不显影病人可用逆行尿路造影诊断。

（ 3 ）对双侧多发性结石或手术后结石复发者，应检查血、尿钙及磷浓度，考虑是否有甲状旁腺功能亢进或其他代谢性疾病。对并发感染病人宜做尿细菌培养和药敏试验。

【治疗】

应按结石的大小、部位，尿路有无积水、感染，对侧肾功能与全身情况作出治疗方案。

1 ．中草药治疗：适用于结石直径不超过 lcm ，无肾盂积水，尿路无狭窄或梗阻者。治疗原则以疏中理气、排石、消炎为主，常用排石汤，基本方：车前子、海金沙、冬葵子、石苇、牛膝各 9~ 15g ，应用时可随证加减。

2 ．肾绞痛的治疗：可选用山莨菪碱（ 654-2 ）、黄体酮等解痉药物。针刺肾俞、足三里、关元等也可缓解症状。

3 ．体外冲击波碎石 (ESWL) ：除无法纠正的血液疾病及下尿路有梗阻和孕妇外，有手术治疗适应证的肾结石均可采用此法，小于 2.5cm 的单个结石效果更佳。

4 ．经皮肾取石：适用于直径 1cm 左右的肾盂或肾盏结石、体外冲击波或手术后残余结石。与体外冲击波碎石联合应用可以治疗鹿角形结石。

5 ．开放手术治疗：目前大多数肾结石已不再需用开放手术。主要术式有以下几种：

（ 1 ）肾盂切开取石术：适用于 大于 1cm 的结石，或合并梗阻、感染的结石。

（ 2 ）肾实质切开取石术：适用于肾盏结石经肾盂切开不能取出或多发性肾盏结石。

（ 3 ）肾部分切除术：适用于结石在肾一极或结石所在肾盏有明显扩张、实质萎缩和有明显复发因素者。

（ 4 ）肾切除术：适用于肾已破坏，功能丧失，且对侧肾功能良好者。

第二节 输尿管结石

输尿管结石 (ureteral calculi) 绝大多数来源于肾脏，包括肾结石或体外冲击波碎石后碎块下移嵌顿所致。由于输尿管有几个生理性狭窄处，故较大结石或形态不规则结石容易嵌顿。由于尿液盐晶体较易随尿液排入膀胱，故原发性输尿管结石极少见。如有输尿管狭窄、憩室、异物等使尿液滞留和继发感染可促使发生输尿管结石。输尿管结石大多为单个，可引起结石上方不同程度的梗阻积水或输尿管扩张，严重时可使肾功能逐渐丧失。

【诊断】

1 ．临床表现

（ 1 ）血尿：与肾绞痛常同时出现。

（ 2 ）绞痛：向同侧下腹会阴、大腿内侧、生殖器放射，常伴有恶心、呕吐。

（ 3 ）肾积水：圆形规则的结石引起疼痛不剧烈，所以引起积水容易耽误。而形状不规则的结石临床上引起绞痛明显，发现相对较早，而且引起积水亦不明显。

（ 4 ）尿频、尿痛：多见于输尿管下段结石或合并泌尿系感染。

（ 5 ）尿闭：多见于孤立肾或双侧输尿管结石；也可见一侧输尿管阻塞，反射性对侧肾分泌功能减退。

2 ．辅助检查

（ 1 ） X 线尿路平片：结石应与腹腔内钙化灶、静脉石、粪石或骨岛加以区别。

（ 2 ）静脉肾盂造影：可了解结石形态、位置、大小及积水程度。

（ 3 ）逆行造影：可了解结石以下输尿管有否畸形、狭窄等，亦可显示阴性结石，有助于诊断。

（ 4 ） B 超：有助于输尿管上段近肾脏、输尿管下段近膀胱的结石的诊断发现，对较大范围输尿管结石由于肠道气体、粪便关系难以确定，但了解患侧肾与输尿管有否积水、扩张有一定价值。

（ 5 ） CT 和 MRI ：对阴性输尿管结石有一定诊断价值。

【治疗】

1 ．非手术治疗：适用于结石直径＜ 1cm 、表面光滑、无严重尿路感染和肾积水、无频繁发作影响生活及肾功能良好者。方法同肾结石处理，主要是排石药与解痉剂的应用。

2 ． ESWL ：适用于输尿管上段结石，输尿管下段结石治疗的成功率较输尿管镜取石低。

3 ．输尿管镜取石或碎石术：可在直视下采用套石或取石。若结石较大可用超声波、液电或激光碎石后用异物钳取出碎片。并发症有感染、穿孔、撕裂等。输尿管口处结石可经膀胱镜逆行插管扩张，注入石蜡油或剪开输尿管开口，有助结石排出。

4 ．手术切开取石：适用于以下情况：输尿管存在狭窄者；双侧或单侧输尿管结石引起尿闭者；结石大、肾积水严重者； ESWL 失败或伴有严重感染者。术前应摄尿路平片定位，有利于选择切口。

第三节 膀胱结石

膀胱结石 (vesical calculi) 可分为原发性和继发性两种。原发性膀胱结石多发于男孩，大都为营养不良所致，其发生率在我国已明显降低。继发性膀胱结石常见于前列腺增生、神经源性膀胱、膀胱憩室、异物或肾、输尿管结石排入膀胱。

【诊断】

1 ．临床表现

（ 1 ）排尿中断，尿频、尿急，排尿疼痛及困难。

（ 2 ）血尿及尿路感染。

（ 3 ）膀胱结石和炎症长期刺激可诱发膀胱鳞状上皮癌。膀胱结石甚至可穿破阴道、直肠形成尿瘘。

（ 4 ）经直肠或阴道指检偶可扪及结石。

2 ．辅助检查

（ 1 ）膀胱区 X 线平片可发现结石影， B 超亦有助于诊断。

（ 2 ）膀胱镜检可发现结石明确诊断。

【治疗】

1 ．经尿道膀胱镜取石或碎石：适用于结石直径 2.5cm 以内者。较大的结石需采用液电、激光或超声碎石。

2 ．耻骨上膀胱切开取石：适用于结石过大、过硬或膀胱憩室病变者。

第五章 良性前列腺增生

良性前列腺增生（ benign prostatic hyperplasia ）简称前列腺增生，亦称良性前列腺肥大，是老年男性常见的疾病。

【诊断】

1 ．临床表现

（ 1 ）多见男性 50 岁以上者，尿频为早期症状，尤其以夜间最为明显。如出现残余尿、感染及结石时，尿频加剧伴急迫性尿失禁。

（ 2 ）排尿困难是最重要的症状，典型表现为排尿时间延长，尿线无力、变细，尿流中断、尿后滴沥，排尿终末尿不尽感。如梗阻加重，可逐渐出现尿潴留及充溢性尿失禁。在患者受凉、发热、憋尿、饮酒、情绪变化等引起交感神经兴奋时，可发生急性尿潴留。

（ 3 ）血尿：合并感染或结石时可出现。增生腺体表面粘膜较大的血管破裂时，亦可发生不同程度的无痛性肉眼血尿。

（ 4 ）未给予治疗的晚期患者可出现食欲减退、恶心、呕吐、贫血等慢性肾功能不全症状。

（ 5 ）部分患者长期排尿困难导致腹压增高，可引发痔疮、脱肛及疝。

（ 6 ）膀胱结石和尿路感染亦为常见的并发症。

（ 7 ）直肠指检：可扪及前列腺腺体增大，一般表面光滑，边缘清楚，质中而有弹性，中央沟变浅或消失。

2 ．辅助检查

（ 1 ） B 超：可显示前列腺大小、形态，了解膀胱有无结石及上尿路有无继发积水等病变，还可测定膀胱残余尿量。

（ 2 ）尿流动力学检查：有助于判断下尿路梗阻的存在及其程度，并作为手术适应证及观察疗效的依据。

（ 3 ）膀胱镜检查：有助于排除其他原因引起的血尿或下尿路梗阻。

（ 4 ）静脉尿路造影：可疑梗阻已影响上尿路、尿路结石、血尿及病史不典型时，应行此项检查。

【治疗】

1 ．观察随访：对于症状轻微者可随访观察，如症状加重，应选择其他方法治疗。

2 ．药物治疗：目前以应用 α 受体阻滞剂和 5α 还原酶抑制剂为主，前者能有效松弛膀胱颈及前列腺的平滑肌，解除动力性梗阻；后者可阻断睾酮转化为双氢睾酮，长期应用可阻止前列腺继续增大并使前列腺体积缩小。

（ 1 ）适应证：①早期有症状的前列腺增生患者；②自觉症状明显，而临床体征不明显者；③症状严重，但有严重并发症不能耐受手术者；④患者不愿接受手术治疗或在等待手术治疗者。

（ 2 ）常用的 α 受体阻滞剂：非选择性 α 受体阻滞剂，如酚苄明 5m g ～ l0mg ，每日 1 ～ 2 次；选择性 α 受体阻滞剂，如高特灵 2mg ，每晚 1 次。

（ 3 ） 5α 还原酶抑制剂：非那雄胺 ( 保列治 )5mg ，每日 1 次，用药半年后效果明显。

（ 4 ）植物制剂：前列康、舍尼通等。此外，黄酮哌酯 ( 泌尿灵 ) 等药物可缓解尿频、尿急症状。

3 ．手术治疗

（ 1 ）适应证：①有下尿路梗阻，症状显著经保守治疗症状未能改善者；②尿流动力学检查有明显改变或残余尿量超过 60 m 1 ，并逐渐增加者；③已引起上尿路梗阻和肾功能损害者；④虽然尿流动力学改变不明显，但症状严重影响正常工作和生活者；⑤反复发生尿潴留，继发尿路感染、肉眼血尿和膀胱结石者；⑥因下尿路梗阻引起较大的膀胱憩室。病人能否接受手术还要根据患者的全身情况及其重要器官功能而定。

（ 2 ）常用的手术方法有耻骨上经膀胱前列腺摘除术、经耻骨后前列腺摘除术、经会阴前列腺摘除术及经尿道前列腺电切术 (TURP)4 种。具体根据情况选用。

第六章 泌尿系统肿瘤

第一节 肾癌

肾癌 (renal carcinoma) 又称肾细胞癌、肾腺癌，占原发性肾恶性肿瘤的 75 ％～ 80 ％。好发于 5 0 ～ 70 岁，男性多见，多累及一侧肾脏。病理组织学类型一般分为：透明细胞癌、颗粒细胞癌和未分化癌 3 种。肾癌有家族性发病倾向。

【诊断】

1 ． 临床表现

（ 1 ）早期缺乏典型疾状。

（ 2 ）晚期出现“肾癌三联症” ( 血尿、疼痛、肿块 ) 。多为无痛性间歇性全程肉眼血尿，以后间隔逐渐变短；患侧腰部胀痛，当血块堵塞输尿管时会出现肾绞痛；部分患者腰部或腹部可扪到肿块。

（ 3 ）可有发热、贫血、体重下降、高血压等全身症状。同侧发现精索静脉曲张，平卧不能消退，提示肾静脉或下腔静脉内癌栓形成。

（ 4 ）转移症状：如病理骨折、咯血、神经麻痹及转移部位出现疼痛等。

2 ． 辅助检查

（ 1 ）血沉加快、肝功能异常、高血钙、红细胞增多等。

（ 2 ） B 超：可发现直径 1cm 以上的肿块，常表现为中低回声实性肿块，内部回声不均匀。

（ 3 ） X 线检查：泌尿系统平片可见肾脏外形变大，轮廓改变，偶见肿瘤散在钙化。静脉尿路造影可见集合系统受压移位变形，并有助于了解健侧肾功能和形态。

（ 4 ） CT ：能显示肿瘤大小及范围，有无侵犯邻近组织，肾静脉、腔静脉内有无癌栓，淋巴结有无转移，是目前诊断肾癌最可靠的影像学方法。

（ 5 ） MRI ：对静脉内瘤栓的诊断比较理想。

（ 6 ）放射性核素检查：了解是否有骨、肝等远处转移灶。

【治疗】

1 ．根治性肾切除术：是主要的治疗方法。切除范围包括患肾、肾周筋膜及脂肪、区域肿大淋巴结。肿瘤累及肾上腺时，需切除同侧肾上腺组织。肾静脉或下腔静脉内癌栓应同时取出。

2 ．根治性肾切除 + 淋巴结清扫术：分为肾门淋巴结清扫、根治性淋巴结清扫及超根治淋巴结清扫。

3 ．单纯肾切除：适用于重危患者的姑息性治疗。

4 ．肾动脉栓塞术：如瘤体较大，术前 24 小时可行选择性肾动脉栓塞。也可用于肿瘤不能切除且有严重出血患者的姑息性治疗。

5 ．放疗：肾癌对放射治疗不敏感，但对巨大肿瘤术前放疗可提高手术切除率，还可用于中、晚期肿瘤术后补充治疗及骨转移肿瘤的止痛。

6 ．化疗：效果差，可试用环磷酰胺、硫酸长春碱 ( 长春花碱 ) 、放线菌素 D( 更生霉素 ) 等。

7 ．免疫治疗：卡介苗、干扰素、白细胞介素 -2 对预防转移癌有一定效果。

第二节 膀胱癌

膀胱癌 (bladder carcinoma) 是泌尿系统最常见的肿瘤。近年来其发病率以每年 0.8 ％的速度递增。多见于 40 岁以上男性，男女之比为 3 ～ 4 ︰ 1 。

【诊断】

1 ． 临床表现

（ 1 ）常见症状为间歇性、无痛性肉眼血尿，合并感染时则有膀胱刺激症状。

（ 2 ）肿瘤浸润到输尿管开口，可引起肾积水，出现腰部不适、肾功能减退。

（ 3 ）晚期患者可出现盆腔肿块、疼痛、下肢浮肿、消瘦等症状。

（ 4 ）一般情况下体检均为阴性，但肿瘤较大时，双合诊检查可扪及肿块。

2 ． 辅助检查

（ 1 ）尿液脱落细胞学检查：对膀胱癌的诊断及监测复发有一定意义。

（ 2 ）影像学检查： B 超作为无创性检查方法，可了解膀胱内有无肿块及肾积水情况。静脉尿路造影可了解肾功能及上尿路情况以及膀胱内有无充盈缺损。 CT 或 MRI 可判断肿瘤浸润深度及淋巴结有无转移。

（ 3 ）膀胱镜检查：是确诊膀胱癌的重要方法，可以明确膀胱内肿瘤数目、大小、形态、部位和基底部等情况，并可进行活检。

【临床分期】

Tis 原位癌

Ta 无浸润的乳头状癌

T 1 浸润粘膜固有层

T 2 浸润肌层

T 2a 浸润浅肌层（肌层内 1/2 ）

T 2b 浸润深肌层（肌层外 1/2 ）

T 3 浸润膀胱周围脂肪组织

T 4 浸润前列腺及子宫等邻近器官

临床上习惯将 Tis 、 Ta 、 T 1 期肿瘤称为表浅膀胱癌。

【治疗】

1 ．以手术治疗为主。根据肿瘤的病理情况并结合病人全身状况，选择合适的手术方式。原则上 Ta 、 T 1 及局限的 T 2 肿瘤，可采用保留膀胱的手术。较大、多发、反复发作及分化不良的 T 2 期肿瘤和 T 3 期肿瘤以及浸润性鳞癌和腺癌，应行膀胱全切除术。

2 ． T 4 期浸润性癌常失去根治性手术机会，平均生存 10 个月，采用姑息性放射治疗或化学治疗可减轻症状，延长生存时间。