第一章 胸部损伤

胸部损伤（ chest trauma or thoracic trauma ）根据损伤暴力性质不同可分为钝性伤和穿透伤；根据损伤是否造成胸膜腔与外界相通，可分为开放性和闭合性胸部损伤。

紧急处理：

1 ．院前急救处理：维持呼吸通畅、给氧，控制外出血、补充血容量，镇痛、固定长骨骨折、保护脊柱（尤其是颈椎），并迅速转运；威胁生命的严重胸外伤需在现场实行特殊急救处理。

2 ．院内急诊处理：有下列情况时应行急诊开胸探查手术：①胸膜腔内进行性出血；②心脏大血管损伤；③严重肺裂伤或气管、支气管损伤；④食管破裂；⑤胸腹联合伤；⑥胸壁大块缺损；⑦胸内存留较大的异物。

3 ．急诊室开胸手术：开胸探查手术指征：①穿透性胸伤重度休克者；②穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存在急性心脏压塞。

第一节 胸壁软组织损伤

【诊断】

1 ．有胸部外伤史。

2 ．胸部疼痛、局部软组织肿胀或皮肤瘀斑。

3 ．受伤部位压痛或出现波动感，胸壁穿刺有时可抽出陈旧性积血，超声波检查可见液平面。如系切割或火器伤可见局部创口。

【治疗】

1 ．口服止痛剂、祛痰剂，鼓励患者咳嗽排痰。

2 ．胸壁穿刺抽出积血。

3 ．切割伤、火器伤早期清创缝合，肌注 TAT1500U ，给予广谱抗生素。

第二节 肋骨骨折

一、单纯性肋骨骨折

【诊断】

l ．有胸部直接或间接暴力外伤史。

2 ．局部疼痛，有明显压痛，有时有骨擦感。胸廓挤压征阳性，有助于肋骨骨折的定位。

3 ．胸部 X 线片可显示骨折的数目、部位和错位情况。

【治疗】

1 ．止痛：阻滞肋间神经，方法简单，效果确切，宜首选，但镇痛时间较短；若疼痛较重又无呼吸功能障碍时，可用吗啡类药物。

2 ．防止肺部并发症：鼓励伤员咳嗽、排痰，必要时可行气管内吸痰。酌情选用广谱抗生素。

二、多发性肋骨骨折

【诊断】

l ．有硬物撞击胸壁或胸廓前后方向受暴力挤压史。

2 ．有胸痛、咳嗽、深呼吸时疼痛加重，严重者有咯血、气短、呼吸困难、紫绀等症状，甚至呈休克状态。

3 ．骨折部有压痛、骨擦音或骨擦感，多根多处肋骨骨折时，骨折区胸壁塌陷，出现反常呼吸。

4 ．胸部 X 线片可显示肋骨骨折的数目、部位、形态。若伴严重挫伤者，胸片示肺内弥漫的浸润阴影。

【治疗】

l ．如有休克、张力性气胸或严重血胸等，应立即行抗休克、胸腔穿刺或闭式引流减压等急救处理。

2 ．矫正胸壁凹陷，消除或减轻反常呼吸，促进肺复张。常用方法有：①浮动胸壁肋骨悬吊牵引。②胸壁外固定牵引。③气管内胸壁固定，即气管内插管，呼吸机维持，适用于严重胸部外伤，合并胸壁浮动者。

3 ．鼓励伤员咳嗽、行气管内吸痰或气管切开，排除呼吸道分泌物及血液阻塞，以防窒息及呼吸道梗阻。

4 ．处理合并伤如气胸、血胸等。

第三节 气胸

胸膜腔内积气称为气胸（ pneumothorax ）。可分为闭合性、开放性和张力性气胸三类。

一、闭合性气胸

【诊断】

l ．肺萎陷小于 30% 者，可无症状或仅有轻度气短；严重气胸有胸痛、胸闷、气短及胸部紧迫感等症状。

2 ．胸膜腔内积气较多时，胸部叩诊呈鼓音，气管向健侧移位，听诊呼吸音减弱或消失。

3 ． X 线检查可显示肺萎陷程度。

【治疗】

l ．肺萎陷少于 30% 者，可不予处理， l ～ 2 周可完全吸收。

2 ．积气较多，但无继续漏气者，经 1 ～ 2 次胸腔穿刺排气即可痊愈。穿刺后气体虽已消失，不久又重新出现气胸，或穿刺时发现有持续漏气者，应做胸膜腔闭式引流术，同时给予抗生素预防感染。

二、开放性气胸

刀刃锐器或弹片火器击伤胸壁，造成胸壁缺损，空气随呼吸运动及伤口自由进出从

而破坏胸膜与外界大气之间的正常压力差，胸腔内压与大气压力相等，于是造成肺萎陷。

胸壁伤口越大，病情越严重，死亡率越高。

【诊断】

1 ．病人有外伤史。

2 ．伤员有明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张。

3 ．伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口（胸部吸吮伤口）。

4 ．气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音减弱或消失，严重者伴有休克。

5 ． X 线检查：显示伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，气管和心脏等纵隔器官向健侧移位。

【治疗】

1 ．急救处理：应在现场迅速用无菌敷料封盖伤口，再用胶布或绷带包扎固定至不漏气，使开放性气胸变为闭合性气胸，然后进行胸膜腔穿刺抽气减压，缓解呼吸困难。

2 ．进一步处理

（ 1 ）给氧和补液输液，纠正休克。

（ 2 ）清创、缝合胸壁伤口，并作胸腔闭式引流。

（ 3 ）如有胸内器官损伤及活动性出血，应剖腹探查、止血，修复损伤或清除异物。

（ 4 ）术后应用抗生素预防感染；鼓励病人咳嗽咯痰和早期活动，预防和控制肺部并发症。

3 ．手术适应证和手术方法：较大的胸壁缺损或污染严重的缺损，必须在气管插管有效控制呼吸后，方能打开包扎的敷料。胸壁缺损的修补方法有带蒂肌瓣填塞法，骨膜片覆盖法和人工代用品修补法。若伤口污染严重，术后皮肤切口应部分或完全敞开。

三、张力性气胸

张力性气胸（ tension pneumothrax ）又称高压性气胸。气体张力的来源是与气管

或肺脏存在活瓣伤口，造成吸气时空气进入胸膜腔，呼气时由于活瓣闭合气体不能排出，致使胸膜腔内气体有增无减，从而形成张力。

【诊断】

1 ．患者极度呼吸困难，端坐呼吸；缺氧严重者，出现发绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。

2 ．气管明显移向健侧，颈静脉怒张。

3 ．伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低。可有皮下气肿，叩诊鼓音，听诊呼吸音消失。

4 ．胸部 X 线检查显示胸腔内严重积气，肺完全萎陷，气管和心脏向健侧移位，并可能有纵隔和皮下气肿。

5 ．胸腔穿刺有高压气体溢出。

6 ．有胸部外伤史。

7 ．胸膜腔测压：胸内压在 1200Pa(12.2cmH 2 O) 以上，严重者超过 3000Pa(30.6cmH 2 O) 。

【治疗】

1 ．急救处理：张力性气胸引起呼吸循环受损急骤，必须迅速处理。立即用一粗针头在伤侧锁骨中线第 2 肋间刺入胸膜腔，针头外接单向活瓣装置，即可起到排气减压效果。

2 ．进一步处理：行胸腔闭式引流。

3 ．如闭式引流后仍不能缓解张力，则说明有较大的支气管断裂或肺有广泛撕裂伤，需剖胸探查，气管插管麻醉前需安放胸腔闭式引流。多采用侧卧位，后外侧切口，由伤侧第 6 肋间进胸，缝合、修补或切除损伤肺组织。

4 ．术后应用抗生素预防感染。

5 ．闭式引流漏气停止 24 小时后，拍胸部正位片证实肺已复张后方可拔除胸腔闭式引流管。

胸腔闭式引流术的适应证：①中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸；②胸腔穿刺术治疗下气胸增加者；③需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者；④拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者。（注意：引流管的侧孔应深入胸腔内 2 ～ 3cm ；引流管外接闭式引流装置，保证胸腔内气、液体克服 0.3 ～ 0.4kPa 即 3 ～ 4cmH 2 O 的压力。）

第四节 气管、支气管损伤

【诊断】

1 ．有严重的颈部或胸部外伤史。

2 ．常有胸痛、咯血、缺氧、呼吸困难及合并休克。

3 ．可有颈、胸部皮下气肿，气管向患侧移位，有张力性气胸时移位可不明显或向健侧移位；部分伤员于心前区听诊有嘎吱声，即 Hamman 征。由于断裂的支气管与胸腔相通，胸部听诊可闻及空瓮音。

4 ． X 线检查显示气胸或液气胸、纵隔气肿、皮下气肿及不同程度的肺萎陷征象。并可见到肺下垂征（立位后前位片若显示萎陷的肺阴影下垂于该侧心膈处，提示该侧主支气管在纵隔胸膜外完全断裂）。

5 ．纤维支气管镜检查可确定气管、支气管损伤的部位、范围。

【治疗】

1 ．气管、支气管小的裂伤且症状不重者，可密切观察，症状较重者可行气管切开术，或胸膜腔闭式引流术，以减低气道内压，使其自愈。

2 ．对气管、支气管断裂的危重伤员，首先积极抢救，以改善其呼吸、循环功能，渡过危险期，再择期手术，但一般应在诊断确立后，即行手术修复。①颈段气管贯通伤者应尽快行气管切开术，情况紧急时可将气管切开的导管直接经伤口插入气管内。手术取颈部切口，将两侧断端的边缘稍作清创修剪整齐，气管作对端吻合。②胸内气管断裂伤者，应选右后外侧切口入路。③主支气管断裂，应向气管内插双腔管，经患侧第 4 肋间后外侧切口显露较好。④对后期处理的支气管损伤应根据肺部情况而定，如远端无感染，尽可能作重建术。如断裂远端已有感染，肺脏已无功能，宜行肺切除术。⑤术后注意清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。术后两周作纤维支气管镜检查，观察吻合口通畅情况。

第五节 创伤性湿肺

创伤性湿肺是指胸部受伤后，肺和支气管内有大量分泌物储留，且不易咳出，严重影响呼吸功能。肺和支气管的直接损伤、胸部外伤引起的疼痛和反常呼吸运动限制了胸壁运动的幅度，以致不能做有效的咳嗽排痰。胸部外伤的神经反射作用，引起小支气管痉挛及粘膜分泌物增加。

【诊断】

1 ．有外伤史。

2 ．呼吸困难。根据损伤程度而异。轻者有胸痛、憋气，重者出现呼吸困难和发绀。烦躁不安，出现濒死挣扎，频繁咳嗽，咳大量泡沫或粘液样痰。若并发感染，则痰液呈脓性且混有血液。

3 ．听诊可闻及肺部哮鸣音，严重者有大片水泡音。

4 ．胸部 X 线检查可见小块肺实变，炎性浸润及大片肺不张，也可伴有胸腔积液、气胸或液气胸。

【治疗】

1 ．止痛：主要采取肋间神经封闭。全身止痛药物如吗啡应慎用。应用颈部迷走神经封闭术和静脉滴注氨茶碱以解除支气管痉挛。

2 ．制止胸壁的反常呼吸运动，如有血胸、气胸应及时穿刺减压或放置闭式引流。

3 ．促进气管内分泌物排出，如病情不见好转则尽早行气管切开。

4 ．氧疗：一般鼻导管法（氧流量 5 ～ 6L /min ） , 对缺氧严重者应加压或高频吸氧。情况不能好转者尽早行气管切开术，使用人工呼吸辅助设备辅助呼吸。

5 ．应用抗生素预防感染。

第二章 胸壁结核

胸壁结核 (tuberculosis of chest wall) 为继发于胸内结核（肺或胸膜结核）或肋骨、胸骨结核性骨髓炎的胸壁软组织内的结核性脓肿，在胸壁上呈半球形隆起，或破溃后成为慢性窦道。中青年发病率高，女性略多与男性。

【诊断】

1 ．一般有结核菌感染的反应，如低热、盗汗、虚弱无力，局部可能有不同程度的疼痛。

2 ．好发于第 3 ～ 7 肋骨、乳腺与腋后线之间，脓肿的基底部固定，境界不甚明确，在胸壁上呈半球形隆起。无混合感染时，内为干酪样物及黄白色脓汁，有波动；混合感染后，皮肤变薄发红，破溃后形成瘘孔，经久不愈。慢性窦道边缘皮肤往往有悬空现象，部分瘢痕收缩，创面呈肉芽肿状。

3 ．脓肿穿刺可抽出无臭稀薄黄白色脓汁或干酪样物。行穿刺液涂片及细菌培养，普通细菌检查阴性，结核菌检查往往阳性。

4 ．血常规检查可有淋巴细胞分类比例增高。 ESR 可增快。

5 ．胸部 X 线：可见脓肿阴影，可能发现肋骨皮质破坏或陈旧性胸膜炎、肺结核病灶等。

6 ．病理检查：创面肉芽肿检查可见结核病变。

7 ．胸部 CT 、 MRI ：可见脓肿范围。

【治疗】

1 ．手术治疗：要求彻底清除病变组织，充分引流，消灭残腔。①适应证：较晚期

和破坏较重的胸壁结核，行病灶清除术。②禁忌证：无特殊。③术前准备：术前抗结核治疗 2 周以上。④操作要点：将结核性脓肿、淋巴结、胸膜和窦道全部或大部切除，肌肉瓣填塞，消灭残腔，并撒入青、链霉素粉剂预防感染。术毕加压包扎。必要时安放引流， 24 小时拔除引流后再加压包扎。④注意事项：病灶清除彻底尤为重要，注意肋骨深处的脓腔及其窦道的清理，应切除相关的一段或几段肋骨和肋间组织，创面彻底止血，避免创面积血，预防感染；胸膜破损予以修补或胸腔引流，加压包扎牢固，彻底消灭残腔。

2 ．并发症及处理：①创面感染：可行引流，抗感染治疗，必要时二期清创治疗。②结核扩散：加强抗结核治疗。③保守治疗：较小的胸壁结核脓肿，年老体弱者，试行脓肿穿刺排脓。腔内注射抗结核药物，加压包扎。每 2 ～ 3 天穿刺 1 次。④药物治疗：术前、术后均需抗结核治疗，术后治疗半年以上。⑤对症治疗：加强休息及营养。

3 ．出院后每月复查肝、肾功能，定期复查胸部平片。

4 ．寒性脓肿合并化脓性感染时，可先切开引流，待感染控制后再按上述原则处理。

第三章 慢性脓胸

急性脓胸病程超过 6 周，脓腔壁硬结，纤维板形成，脓腔容量固定，则为慢性脓胸（ chronic empyema ）。病因包括：①急性脓胸就诊过迟，未及时治疗，逐渐转入慢性；②急性脓胸处理不当致排脓不畅；③手术后支气管胸膜瘘、食管瘘，胸内残腔未能闭合或胸腔积液感染等；④外伤后胸膜腔内异物残留，继发感染难以控制；⑤特异性感染，如结核性脓胸。

【诊断】

1 ．症状：主要为慢性中毒症状，如长期低热、乏力、消瘦、贫血、低蛋白血症等。如有支气管胸膜瘘者可有刺激性呛咳及呼吸困难，咳嗽与体位有关。大多数患者可有胸外手术史、外伤史、急性脓胸及结核性胸膜炎病史。

2 ．体征：患侧胸廓下陷，肋间隙变窄，呼吸运动减弱、消失，杵状指，纵隔向患侧移位，脊柱侧弯。患侧胸部叩诊呈实音，听诊患侧呼吸音减弱或消失。

3 ．实验室检查：常提示贫血、低蛋白血症、血沉加快，脓液中可找到病原菌、结核菌和阿米巴滋养体等；肺功能常提示限制性通气功能障碍。

4 ．特殊检查： X 线胸片可以看到胸膜增厚，肋间隙变窄，成一片致密的毛玻璃状模糊阴影，可有液平面。

5 ．疑有支气管胸膜瘘者，将亚甲蓝注入脓腔，随即从患者痰中咳出即可证实。

【治疗】

1 ．原则：①消除造成慢性脓胸的原因；②消灭脓胸，争取保存和恢复肺功能；③改善病人全身状况，提高抵抗能力。

2 ．常用手术

（ 1 ）肋床插管引流术：主要针对引流不畅，与急性脓胸时实施的经肋床引流大致相同，但应注意：引流部位应接近脓腔底部。切肋后手指或纱布彻底清除脓腔坏死组织。引流管腔要足够大，内径达 1.5cm 为宜。引流管侧孔稍多，且应伸进脓腔 2 ～ 3cm 。

（ 2 ）胸膜纤维板剥除术：通过剥除脓腔壁胸膜和脏胸膜上的纤维板，使肺得以复张，消灭脓腔，以最大限度地恢复肺功能。但手术成功的机会只在病期不长、纤维板粘连不甚紧密的患者可能性较大。此外，肺组织已纤维化不能复张、肺内有广泛病变、结核性空洞或支气管扩张等均不宜行该手术。

（ 3 ）胸廓成形术：目的是切除患侧脓腔相应部分的肋骨和增厚的纤维板，保留肋骨骨膜和肋间肌，消除脏层纤维板上的肉芽组织，使胸壁塌陷消灭脓腔。如患者体质虚弱不能耐受一次广泛手术，可自上而下分期进行，间隔期约 3 周左右。

（ 4 ）胸膜肺切除术：适用于慢性脓胸而肺内又有广泛病变者，这类患者常合并有肺脓肿、毁损肺、严重肺结核、支气管扩张及支气管胸膜瘘。

第四章 肺癌

肺癌 (lung cancer) 大多起源于支气管粘膜上皮，因此也称支气管肺癌。肺癌病人多数是男性，男女之比为 3 ～ 5:1 ，发病年龄大多在 40 岁以上。

肺癌的分布情况，右肺多于左肺，上叶多于下叶。按解剖学分类，可分为中心型肺癌和周围型肺癌。按病理组织学分类，可分为：①鳞状细胞癌；②小细胞癌（未分化小细胞癌）；③腺癌；④大细胞癌；⑤腺鳞癌；⑥多型性，肉瘤样或含肉瘤成分癌；⑦类癌；⑧唾液腺型癌；⑨未分类癌。

肺癌的扩散和转移，主要有下列几种途径：①直接扩散。②淋巴转移：是常见的扩散途径。③血型转移：是肺癌的晚期表现。通常转移到肝、骨骼、脑、肾上腺等。

【诊断】

1 ．肺癌的临床表现与癌肿的部位、大小、是否侵及邻近器官以及有无转移等情况有密切关系。这些临床表现可分为四类：

（ 1 ）由原发肿瘤引起的症状：咳嗽、咯血、喘鸣、气急、体重下降、发热等。

（ 2 ）肿瘤局部扩展引起的症状：①侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹；②侵犯喉返神经，引起声带麻痹；③压迫上腔静脉引起面部、颈部水肿和上胸部静脉怒张的上腔静脉阻塞综合征；④侵犯胸膜，可以引起胸腔积液；⑤癌肿侵入纵隔，累及食管，可引起吞咽困难；⑥上叶顶部肺癌，亦称 Pancoast 肿瘤或肺上沟癌，可以侵入和压迫位于胸廓上口的器官或组织，产生胸肩痛、上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，面部无汗等颈交感神经综合征（ Horner 综合征）。

（ 3 ）由癌肿远处转移引起的症状：①转移至脑时，可发生头痛、呕吐、眩晕、复视、共济失调、脑神经麻痹、一侧肢体无力甚至半身不遂等神经系统症状，严重时可出现颅内高压的症状；②转移至骨骼，特别是肋骨、脊椎骨、骨盆时，则有局部疼痛和压痛；③转移至肝时，可有厌食、肝区疼痛、肝肿大、黄疸和腹水等；④锁骨上淋巴结常是肺癌转移的部位；⑤皮下转移时可触及皮下结节。

（ 4 ）癌肿引起的肺外表现：少数肺癌病例，由于肿瘤产生内分泌物质，临床上呈现非转移性的全身症状：如骨关节综合征（杵状指、骨关节痛、骨膜增生等）、库欣综合征、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等。

2 ． X 线检查：是诊断肺癌的主要手段。中央型肺癌在早期可以无异常 X 线征象。当癌肿阻塞支气管，可出现阻塞性肺炎或肺不张表现，肿瘤侵犯邻近肺组织和转移到肺门、纵隔淋巴结时，可见肺门区肿块，或纵隔阴影增宽。在断层 X 线片上可显示突入支气管腔内的肿块阴影、管壁不规则、增厚或管腔狭窄、阻塞。周围型肺癌 X 线检查常表现为肺野周围结节影或块影，常呈现小的分叶或切迹，发出细短的毛刺。弥漫型细支气管肺泡细胞癌表现为浸润性病变，轮廓模糊，从广泛小结节、小片到融合成大片影，类似肺炎。

3 ． CT ：可发现一般 X 线检查隐藏区（如肺尖、膈上、脊柱旁、心后、纵隔等处）的早期肺癌；增强扫描对明确有无肺门、纵隔淋巴结转移较有价值；腹部、头部等处的 CT 扫描有利于发现转移病灶。

4 ．痰细胞学检查：该方法简单、无创、经济，是诊断肺癌最常用的方法，甚至用于肺癌高危人群的普查，并能发现部分早期肺癌。

5 ．支气管镜检查：对中央型肺癌的诊断率极高，对周围型肺癌的确诊率也达 70% 左右。除活检外，对病灶的刷检、灌洗回收液及检查后的咳出物标本送脱落细胞检查，也能提高诊断率。

6 ．纵隔镜检查：经颈或胸骨旁切口的纵隔镜是判断纵隔淋巴结是否转移的准确方法。对于影像学上大于 1cm 的纵隔淋巴结，纵隔镜检查具有特殊意义。纵隔镜对肺癌的分期、手术治疗的选择有特别的价值。

7 ．放射性核素扫描：肺癌及其转移病灶与枸橼酸 67 镓、 197 汞氯化物等放射性核素有亲和力。

8 ．经胸壁穿刺活组织检查：对周围型肺癌阳性率较高。

9 ．转移病灶活组织检查：用于肺癌晚期，以明确诊断。

10 ．胸水涂片找癌细胞。

11 ．剖胸探查。

【鉴别诊断】

1 ． 肺结核

（ 1 ） 肺结核球：易与周围型肺癌混淆。肺结核球多见于青年病人。病变常位于上叶尖、后段或下叶背段，一般增长不明显，病程较长，在 X 线片上块影密度不均匀，可见到稀疏透光区，常有钙化点，边缘光滑，分界清楚，肺内常另有散在性结核病灶。

（ 2 ） 粟粒性肺结核的 X 线征象与弥漫型细支气管肺泡癌相似。粟粒性肺结核常见于青年，发热、盗汗等全身毒性症状明显，抗结核药物治疗可改善症状，病灶逐渐吸收。

（ 3 ） 肺门淋巴结结核：在 X 线片上的肺门块影可能误诊为中央型肺癌。肺门淋巴结结核多见于青少年，常有结核感染症状，很少有咯血，结核菌素试验常为阳性，抗结核药物治疗效果好。

值得提出的是少数病人肺癌可以与肺结核合并存在，由于临床上无特殊表现， X 线征象又易被忽视，临床医师常易满足于肺结核的诊断而忽略同时存在的癌肿病变，以致往往延误肺癌的早期诊断。因此，对于中年以上的肺结核病人，在肺结核病灶部位或其它肺野内呈现块状阴影，经抗结核药物治疗肺部病灶未见好转，块影反而增大或伴有肺段或肺叶不张，一侧肺门阴影增宽等情况时，都应引起结核与肺癌并存的高度怀疑，必须进一步作痰细胞学检查和支气管镜检查等。

2 ． 肺部炎症

（ 1 ） 支气管肺炎：早期肺癌产生的阻塞性肺炎易被误诊为支气管肺炎。支气管肺炎一般起病较急，发热、寒战等感染症状比较明显，经抗菌药物治疗后症状迅速消失，肺部病变也较快吸收。如炎症吸收缓慢或反复出现，应进一步深入检查。

（ 2 ） 肺脓肿：肺癌中央部分坏死液化形成癌性空洞时， X 线征象易与肺脓肿混淆。肺脓肿病例常有吸入性肺炎病史。急性期有明显的感染症状，痰量多，呈脓性，有臭味。 X 线片上空洞壁较薄，内壁光滑，有液平面，脓肿周围的肺组织或胸膜常有炎性病变。支气管造影时造影剂多可进入空洞，并常伴有支气管扩张。

3 ． 其他肺部肿瘤

（ 1 ） 肺部良性肿瘤：肺部良性肿瘤有时须与周围型肺癌相鉴别。肺部良性肿瘤一般不呈现临床症状，生长缓慢，病程长。在 X 线片上显示接近圆形的块影，可有钙化点，轮廓整齐，边界清楚，多无分叶状。

（ 2 ） 肺部孤立性转移性癌：肺部孤立性转移癌很难与原发性周围型肺癌相区别。鉴别诊断主要依靠详细病史和原发癌肿的症状和体征。肺转移性癌一般较少呈现呼吸道症状和咯血，痰细胞学检查不易找到癌细胞。

4 ． 纵隔肿瘤：中央型肺癌有时可能与纵隔肿瘤混淆。诊断性人工气胸有助于明确肿瘤所在的部位。纵隔肿瘤较少出现咯血，痰细胞学检查未能找到癌细胞。支气管镜检查和支气管造影有助于鉴别诊断。纵隔淋巴瘤较多见于年轻病人，常为双侧性病变，可有发热等全身症状。

【治疗】

1 ．手术治疗：肺癌的主要治疗方法。手术适应证和手术方式的选择主要根据肿瘤侵犯的部位、范围及病人的全身情况特别是心肺功能储备情况。手术原则是尽可能彻底切除肺部原发癌肿病灶和局部及纵隔淋巴结，并尽可能保留健康的肺组织。对周围型肺癌，一般施行解剖性肺叶切除术；对中心型肺癌，一般施行肺叶或一侧全肺切除术。手术禁忌证：①远处转移；②心、肺、肝、肾功能不全，全身情况差的病人；③广泛肺门、纵隔淋巴结转移，无法清除者；④严重侵犯周围器官及组织，估计切除困难者；⑤胸外淋巴结转移，肺切除术应慎重考虑。

2 ．放射治疗：能局部消灭肺癌病灶。临床上主要放疗设备有 60 钴治疗机和加速器等。小细胞肺癌敏感性较高，鳞癌次之，腺癌和细支气管肺泡癌最低。

3 ．化学治疗：可以单独用于肺癌晚期病例，以缓解症状，或与手术、放射等疗法综合应用，以防止癌肿转移复发，提高治愈率。

4 ．中医中药治疗。

5 ．免疫治疗。

【并发症】

1 ．恶性胸腔积液：有恶性胸腔积液者，可给予胸穿抽液、注入化疗药物、免疫功能调节药物或胸腔封闭治疗。但在注入药物前，应尽可能抽尽胸腔内液体。有中等量和大量积液时，为避免纵隔摆动和复张后肺水肿，应先经皮置细硅胶管在 24h 内缓慢放净胸腔内液体，然后选用药物（表 12-4-1 ），注入胸腔后夹管。除博莱霉素外，其他药物可两种联合应用，但剂量必须减少 1/3 。为减少毒副反应，可同时应用 5mg 地塞米松胸腔内注射。每 1 ～ 2h 变动体位，使药物分布均匀， 24 ～ 48h 后拔管。

表 12-4-1 可供胸腔注射的药物

2 ．颅脑转移：有颅脑转移者，如果原发灶已控制、脑内转移只是单个病灶者，可考虑手术治疗后全颅放疗或全颅放疗后结合γ刀治疗。对于多发或弥漫性转移者，可采用全颅放疗。如果脑转移合并其他部位转移或肺原发灶未控制者，可考虑全颅放疗结合化疗。可选用能通过血脑屏障的药物如替尼泊苷（ VM-26 ）、卡氮芥（ BCNU ）、亚硝脲（ CCNU ）等与其他化疗药物联合应用。

3 ．心包转移：有心包转移引起明显心包填塞症状时，可经心尖部或剑突下穿刺达心包内抽取积液，也可在抽液后注入化疗药物（表 12-4-1 ），剂量减少 1/3 。或置入细硅胶管在 24h 内缓慢放净心包腔内液体，然后注入药物夹管。

4 ．骨转移：外放疗是治疗肺癌骨转移的有效方法。根据影像学转移灶部位，姑息放疗可对有可能危及生命和影响生命质量的骨转移灶以及癫痫症状产生较好疗效。

5 ．其他：合并气管或主支气管阻塞者，可经支气管镜局部治疗，或放置内支架后外放疗和 / 或内放疗。出现上腔静脉阻塞综合征时，可给予脱水药物、糖皮质激素、放疗和化疗，也可考虑放置上腔静脉内支架治疗。肝转移可选用介入治疗、放疗或其他局部（如酒精和射频）处理。

第五章 食管癌

食管癌（ esophageal carcinoma ）是常见的一种消化道癌肿。我国是世界上食管癌发病率和死亡率最高的国家，在各种恶性肿瘤死亡率中占 22.4% ，仅次于胃癌。

组织学分类：鳞状细胞癌占 90% ；腺癌占 5% ；小细胞未分化癌和癌肉瘤少见。病理学分类：髓质型、蕈伞型、溃疡型和缩窄型。发生部位：中段最多，约 50% ；下段次之；上段最少。中、上段因与重要器官组织相邻，手术切除率较低。

食管癌的扩散：①直接浸润：上段多见。②淋巴转移：低分化和未分化癌淋巴转移较早。锁骨上淋巴结肿大为最常见。③血源性转移：最常见为肝，其次为肺、骨等。

【临床病理分期】

1 ．早期：① 0 期，病变长度不定，病变范围限于粘膜层，无转移。②Ⅰ期，病变长度＜ 3cm ，病变范围只侵及粘膜下层，无转移。

2 ．中期：①Ⅱ期，病变长度 3 ～ 5cm ，病变范围只侵及部分肌层，无转移。②Ⅲ期，病变长度＞ 5cm ，病变范围侵及肌层全层或有外侵，有局部淋巴结转移。

3 ．晚期：Ⅳ期，病变长度＞ 5cm ，病变范围有明显外侵，有远处淋巴结转移或有其他器官转移。

【诊断】

1 ．早期食管癌的症状：①进硬食时有轻微哽噎感。②吞咽时食管内疼痛。③吞咽时胸骨后有闷胀、不适感。④吞咽时食管内异物感。上述症状易被忽视，多数发展缓慢。但并非食管癌特有，注意与食管的外伤、慢性炎症鉴别。

2 ．中晚期食管癌的症状：①进行性吞咽困难，此为食管癌最典型表现。②呕吐，常在进食后。③胸背部或上腹部疼痛，若为持续性疼痛，多因肿瘤外侵或转移压迫肋间神经或纵隔神经，切除较困难。④晚期并发症引起的症状：侵犯或压迫气管引起咳嗽、呼吸困难；发生气管食管瘘，引起呛咳和肺部炎症；侵犯喉返神经，发生声嘶；侵犯血管引起出血。⑤消瘦、贫血、体重下降及恶液质等。

3 ．体格检查一般无明显阳性体征。较晚期病人可发现锁骨上淋巴结肿大，贲门癌病人有时可有上腹部压痛或触及肿物。

4 ．消化道钡透造影：典型食管癌可见到食管粘膜中断紊乱、龛影、充盈缺损、管腔狭窄等表现，早期食管癌钡剂通过时可见食管壁紧张度改变。贲门癌则在贲门部可见到局部粘膜紊乱、破坏、龛影或软组织阴影，当病变累及胃小弯时可见胃小弯胃壁僵硬或内缩成角。

5 ．食管镜检查：一般用于只有粘膜改变的早期病变的诊断与定位，或是临床其他检查结果有矛盾不能确诊时。

6 ．细胞学检查：用带网气囊食管细胞采集器，做食管拉网检查脱落细胞，早期病变阳性率可达 90% ～ 95% 。

7 ． CT 检查：可了解食管癌、贲门癌病变与周围组织的关系，侵犯的范围和程度，区域性淋巴结转移情况，对愈后判断有帮助。

8 ．支气管镜检查：对上段食管癌外侵程度和判断切除可能性有帮助。

9 ．超声内镜检查：了解管壁和腔外情况，有助临床分期。

【鉴别诊断】

早期无咽下困难时应与食管炎、食管静脉曲张相鉴别。有咽下困难时应与食管瘢痕性狭窄、贲门失弛缓症、食管良性肿瘤、外压性食管梗阻相鉴别。通过病史和 X 线检查均能作出诊断，必要时行食管镜检查。

【治疗】

治疗原则：食管癌仍以手术切除及放疗为主。 I 期病人手术切除， II 、 III 期作手术切除，也可先作放疗后化疗或同时放化疗再争取做手术或术后化疗或放疗，以提高切除率和远期疗效。 IV 期病人以化疗和放疗为主，以延长生存期和提高生活质量。

1 ．手术治疗：一般以颈段食管癌长度＜ 3cm 、胸上段癌长度＜ 4cm 、胸下段癌长度＜ 5cm 切除的机会较大。手术方式应根据病变部位及病人具体情况而定。原则上应切除食管大部分。切除长度应在距癌瘤上、下 5 ～ 8cm 以上。多数中下段食管癌可经左胸切除大部食管后，行胃食管主动脉弓上或胸顶吻合术。部分位于主动脉弓后方或弓上方的中上段食管癌需行胸、腹、颈部三切口，分别切除食管、游离胃，作食管颈部吻合术。贲门癌通常经左胸行近侧胃大部及部分食管切除、胃食管主动脉弓下吻合术，并对区域淋巴结进行清扫。如病变已侵犯脾门及胰腺，亦可行包括切除脾及部分胰腺的扩大根治术。对晚期食管癌，不能根治或放疗、进食有困难者，可作姑息性减状手术如：食管腔内置管术、食管胃转流吻合术、食管结肠转流吻合术或胃造瘘术等。手术禁忌证：①全身情况差，已呈恶病质。或有严重心、肺或肝、肾功能不全者。②病变侵犯范围大，已有明显外侵及穿孔征象者。③已有远处转移者。

2 ．联合治疗：主要有以下几种形式：

（ 1 ）术前化疗（新辅助化疗）：化疗可预防和治疗全身转移，提高手术切除率和生存率。目前常用 FP 方案。

（ 2 ）术前化疗＋放疗：化疗药在发挥其全身抗癌作用的同时，还对放疗有增敏作用。一般间歇使用具有放射增敏作用的药物，在目前的疗效最为显著。

（ 3 ）术后辅助化疗或放疗：术后化疗要坚持大量、早期。术后 2 周开始，最迟不超过 4 周。多以 DDP 为基础的联合化疗。术后放疗多用于以下情况：①术中发现残端有残留或癌周切除不彻底。②术后吻合口局部复发或纵隔淋巴结转移。③术后锁骨上淋巴结转移。

（ 4 ）放疗＋化疗：一般先化疗后放疗，可增加放疗的强度，提高抗癌作用，并可减轻两者毒性的相加。

第六章 先天性心脏病的外科治疗

第一节 动脉导管未闭

动脉导管是胎儿期连接降主动脉峡部与左肺动脉根部之间的正常结构，经此通道胎儿血液由肺动脉流入主动脉。由于出生后肺动脉阻力下降，约 85% 正常婴儿在出生后 2 个月内动脉导管闭合，成为动脉韧带，逾期不闭合者即成为动脉导管未闭（ patent ducus arteriosus ,PDA ）。根据未闭动脉导管的粗细、长短和形态，分为管型、漏斗型和窗型三种常见类型。

【诊断】

1 ．导管口径较细、分流量小者常无明显症状。体格检查发现胸骨左缘第 2 肋间粗糙的连续性机器样杂音。杂音占据整个收缩期和舒张期，以收缩末期最为响亮，并向颈部、背部传导，常能扪及震颤。由于动脉舒张压降低，常出现脉压增宽，甲床毛细血管搏动，水冲脉和股动脉枪击音等周围血管征。

2 ．导管口径较粗、分流量大者出现气促、咳嗽、乏力、多汗和心悸等症状，也可有喂养困难、发育不良等临床表现。婴儿期肺动脉压增高或长期分流所致肺动脉高压者，仅能发现收缩期杂音或杂音消失，肺动脉瓣第二音亢进。

3 ．左向右分流量大时因为相对性二尖瓣狭窄可闻及心尖部舒张中期隆隆样杂音。肺动脉压超过主动脉压所致右向左分流时，出现下半身发绀和杵状趾，称为差异性发绀。动脉导管未闭的常见并发症为肺炎、细菌性心内膜炎和充血性心力衰竭。

4 ．心电图：正常或左心室肥大，肺动脉高压时则左、右心室肥大。

5 ． X 线检查：胸透可见肺动脉搏动增强或出现肺门“舞蹈”征。胸片示心影增大，左心缘向左下延长；主动脉结突出，呈漏斗状；肺动脉圆锥平直或隆出，肺血管影增粗。

6 ．超声心动图：左心房和左心室内径增大，二维切面可显示未闭动脉导管，多普勒超声能发现异常血流信号。

7 ．不典型病例需作右心导管检查或（和）逆行主动脉造影检查。发现肺动脉血氧含量增高，右心导管进入降主动脉或主动脉造影显示动脉导管及肺动脉影，则有助于明确诊断。

【鉴别诊断】动脉导管未闭需与主动脉 - 肺动脉间隔缺损、主动脉窦瘤破裂、冠状动 - 静脉瘘和室间隔缺损合并主动脉瓣关闭不全等心血管疾病相鉴别。

【治疗】

1 ．手术适应证：早产儿、婴幼儿反复发生肺炎、呼吸窘迫、心力衰竭或喂养困难者，应即时手术。无明显症状者，多主张学龄前择期手术，近年亦有主张更早期手术。发绀型心脏病合并动脉导管未闭不能单独结扎动脉导管，需同期进行畸形矫治。艾森曼格综合征是手术禁忌证。常见的并发症为意外出血、喉返神经损伤、栓塞和动脉导管再通。

2 ．手术方法：①结扎或钳闭术；②切断缝合术；③内口缝合法；④导管封堵术。

第二节 房间隔缺损

房间隔缺损（ atrial septal defect, ASD ）是心房间隔先天性发育不全所致的左右心房间异常交通。根据胚胎学与病理解剖学特点，房间隔缺损可分为原发孔（第一孔）未闭型缺损和继发孔（第二孔）未闭型缺损，以后者居多。

【诊断】

1 ．儿童期继发孔房间隔缺损多无明显症状，一般到青年期，才逐渐出现劳力性气促、心悸、乏力等症状。原发孔房间隔缺损症状出现早、表现重。病情发展为梗阻性肺动脉高压可出现发绀和右心衰竭表现。

2 ．体格检查：胸骨左级第 2 ～ 3 肋间闻及Ⅱ～Ⅲ级吹风样收缩期杂间，肺动脉瓣第二音亢进、固定分裂，分流量大者心尖区尚可听到柔和舒张期杂音。原发孔房间隔缺损伴二尖瓣裂缺者，在心尖区能闻及Ⅱ～Ⅲ级收缩期杂音。病程晚期可发现心音强弱快慢不等，脉搏短促等心房纤颤表现和肝大、腹水、下肢水肿等右心衰竭体征。

3 ．心电图：继发孔房间隔缺损心电轴右偏，不完全性或完全性右束支传导阻滞， P 波高大，右心室肥大。原发孔房间隔缺损心电轴左偏， P-R 间期延长，可有左室高电压和左心室肥大。晚期出现心房纤颤。

4 ． X 线检查：主要表现为右心增大，肺动脉段突出，主动脉结小，呈典型梨形心。肺充血透视下可见肺门“舞蹈”征。原发孔缺损可见左心室扩大，肺门血管影增粗。

5 ．超声心动图：继发孔缺损可明确显示缺损位置、大小、心房水平分流的血流信号，右心房右心室扩大。原发孔缺损可见右心、左心扩大，二尖瓣裂缺及其所致的二尖瓣返流。

6 ．诊断困难时可行右心导管检查，右心房血氧含量较上下腔静脉高 1.9% 容积或导管进入左心房，即可诊断房间隔缺损，测得肺动脉压力和换算出肺血管阻力有助于判断合并肺动脉高压病人的手术适应证。

【鉴别诊断】

需与高位室间隔缺损、肺动脉瓣狭窄和原发性肺动脉扩张等鉴别。

【治疗】

1 ．手术适应证：无症状，但有右心房室扩大的病人应手术治疗，适宜的手术年龄为 3 ～ 5 岁。原发孔房间隔缺损和继发孔房间隔缺损合并肺动脉高压者应尽早手术。 50 岁以上高龄、心房纤颤和内科治疗能控制的心力衰竭不是手术禁忌证。艾森曼格综合征是手术禁忌证。

2 ．手术方法：胸骨正中切口或右第 4 肋间前外侧切口进胸，在体外循环心脏停跳或跳动下切开右心房，直接缝合或使用自体心包片或涤纶织片修补缺损，如合并部分肺静脉异位引流，需使用补片修补并将异位肺静脉开口隔入左心房。原发孔房间隔缺损应在心脏停跳下行修补二尖瓣裂缺，再补片修补房间隔缺损。常见的手术并发症为气栓栓塞和完全性房室传导阻滞。近年开展的导管伞封堵术，不需开胸，创伤小，手术后恢复快，但费用较高，适用于有选择的病例。

第三节 室间隔缺损

室间隔缺损（ ventricular septal defect,VSD ）是胎儿期室间隔发育不全所致的心室间异常交通，引起血液自左向右分流，导致血流动力学异常。

【诊断】

1 ．室间隔缺损小，分流量小者，一般无明显症状。分流量大者出生后即出现症状，表现为反复呼吸道感染、充血性心力衰竭、喂养困难和发育迟缓。能渡过婴幼儿期的较大室间隔缺损则表现为活动耐力较同龄人差，劳累后气促、心悸，甚至逐渐出现发绀和右心衰竭。室间隔缺损病人易并发感染性心内膜炎。

2 ．体格检查：胸骨左缘 2 ～ 4 肋间隙闻及Ⅲ级以上粗糙响亮的全收缩期杂音，常伴有收缩期震颤。心脏杂音位置变化与室间隔缺损的解剖位置有关。肺动脉高压者，心前区杂音变得柔和、短促，肺动脉瓣区第二音明显亢进，并可能伴有肺动脉瓣关闭不全的舒张期杂音。分流量大者，心尖部可闻及柔和舒张中期杂音。

3 ．心电图：缺损小者显示正常心电图或有电轴左偏。缺损大者示左室高电压，左室肥厚。肺动脉压高者表现为双心室肥大、右心室肥大或伴劳损。

4 ． X 线检查：缺损小，分流量小， X 线改变轻。缺损较大者，心影扩大，左心缘向左下延长，肺动段突出，肺血增多。梗阻性肺动脉高压时，肺门血管影明显增粗，肺外周纹理减少，甚至肺血管影呈残根征。

5 ．超声心动图：左心房、左心室内径扩大，或双室扩大，二维超声可显示室间隔缺损部位及大小。多普勒超声能判断血液分流方向及流量，并可了解肺动脉压力。

【治疗】

1 ．手术适应证：约有半数的室间隔缺损在 3 岁以前可能自然闭合，且多发生在 1 岁以内，以膜部缺损最为多见。无症状和房室无扩大的小缺损可长期观察，加强预防感染性心内膜炎。缺损和分流量大，婴儿期即有喂养困难、反复肺部感染、充血性心力衰竭或肺动脉高压者，应尽早手术。缺损较小，已有房室扩大者需在学龄前手术。肺动脉瓣下缺损易并发主动脉瓣叶脱垂所致主动脉瓣关闭不全，应及时手术。艾森曼格综合征是手术禁忌证。

2 ．手术方法：导管伞堵法是室间隔缺损治疗的新方法，这种方法创伤小，但目前仅适用于严格选择的病例，远期效果尚待进一步评估。手术治疗仍然是治疗的主要方法。手术经胸骨正中切口，建立体外循环，在心脏停跳下或跳动下完成室间隔缺损修补术。根据室间隔缺损的部位，选择肺动脉切口，右心房或右心室切口，多发性肌部缺损有时需使用平行于室间沟的左心室切口才能良好显露。缺损小者可直接缝合，缺损≥ 1cm 或位于肺动脉瓣下者，需用自体包片或涤纶织片补片修补。手术时应避免损伤主动脉瓣和房室传导束。

第四节 法洛四联症

法洛四联症（ tetralogy of Fallot ）是右室漏斗部或圆锥发育不全所致的一种具有特征性肺动脉狭窄和室间隔缺损的心脏畸形，主要包括四种解剖畸形：肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥厚。

【诊断】

1 ．大多数法洛四联症病人出生即有呼吸困难、生后 3 ～ 6 个月出现发绀，并随年龄增大逐渐加重。由于组织缺氧，常发生喂养困难和发育迟缓，体力和活动耐力均较同龄人差。蹲距是特征性姿态，多见于儿童期，蹲距时发绀和呼吸困难有所减轻。缺氧发作多见于单纯漏斗部狭窄的婴幼儿，常发生在清晨和活动后，表现为骤然呼吸困难、发绀加重、昏厥，甚至抽搐死亡。

2 ．体格检查：生长发育迟缓，口唇、眼结膜和肢端发绀，杵状指趾。胸骨左缘第 2 ～ 4 肋间闻及Ⅱ～Ⅲ级喷射性收缩期杂音，肺动脉瓣区第二音减弱或消失，严重肺动脉狭窄者，杂音很轻或无杂音。

3 ．心电图：电轴右偏，右心室肥大。部分有不完全性右束支传导阻滞。心电图的特点在于经历多年后右心室肥厚无进展，而单纯性肺动脉狭窄者则有进行性加重。

4 ． X 线检查：心影正常或稍大，肺血减少，肺血管纹理纤细。肺动脉段凹陷，心尖圆钝，呈“靴状心”，升主动脉增宽。

5 ．超声心动图：右室流出道、肺动脉瓣或肺动脉主干狭窄，右心室增大，室壁增厚，室间隔连续性中断。升主动脉内径增宽，骑跨于室间隔上方。多普勒超声显示心室水平右向左分流的血流信号。

6 ．实验室检查：红细胞计数、红细胞压积与血红蛋白增高，且与发绀成正比。动脉血氧饱和度降低。重度发绀病人的血小板计数和全血纤维蛋白原均明显减少，血小板收缩能力差，凝血时间和凝血酶原时间延长。

根据特征性症状和体征，结合上述检查，不难诊断。法洛四联症常并发脑血栓、脑脓肿、细菌性心内膜炎和高血压。右心导管和选择性心血管造影检查能进一步明确解剖畸形特点，目前仅用于诊断尚不明确或解剖畸形严重的患者。

【治疗】

治疗主要依赖手术，手术治疗分为姑息手术和矫治手术两大类。

1 ．手术适应证：矫治手术的目的是疏通肺动脉狭窄，修补室间隔缺损。矫治手术的必备条件为足够的左心室舒张末期容量和两侧肺动脉发育较好。目前已有愈来愈多的外科医生主张有症状的新生儿和婴儿应采用一期矫治手术。对无症状或症状轻者， 1 ～ 2 岁时施行择期手术。姑息手术的目的是增加肺动脉血流，改善动脉血氧饱和度，促进左心室和肺动脉发育，为矫治手术创造条件。以往新生儿法洛四联症矫治手术死亡率较高，姑息手术应用较多。目前矫治手术疗效改善，姑息手术仅用于左心室容量太小、两侧肺动脉发育差或冠状动脉畸形影响矫治时右室流出道补片的婴儿病例。无论应用矫治或姑息手术，手术禁忌证为顽固心力衰竭、呼吸衰竭、严重肝肾功能损害或严重而广泛的肺动脉及其分支狭窄。

2 ．手术方法：①姑息手术。②矫治手术。姑息手术的常见并发症为乳糜胸、 Horner 综合征、手术侧上肢缺血性痉挛、肺水肿、感染性心内膜炎、假性动脉瘤和紫绀复发。矫治手术的常见并发症为低心排出量综合征、灌注肺、残余室间隔缺损和心律失常。

第七章 后天性心脏病的外科治疗

第一节 二尖瓣狭窄

风湿性二尖瓣狭窄（ mitral stenosis) 发病率女性较高。在儿童和青春期发作风湿热后，往往在 20 ～ 30 岁以后才出现临床症状。可分为两种类型：①隔膜型狭窄；②漏斗型狭窄。

【诊断】

1 ．临床症状的轻重主要取决于瓣口狭窄的程度。①当瓣口面积缩小至 2.5cm 2 左右，心脏听诊虽有二尖瓣狭窄的杂音，静息时可无症状出现。②瓣口面积小于 1.5cm 2 时，左心房排血困难，肺部慢性阻性瘀血，肺顺位性减低，临床上可出现气促、咳嗽、咯血、发绀等症状。气促通常在活动时出现，其轻重程度与活动量大小有密切关系。在剧烈体力活动、情绪激动、呼吸道感染、妊娠、心房颤动等情况下，有时可以诱发阵发性气促、端坐呼吸或急性肺水肿。咳嗽多在活动后和夜间入睡后，肺瘀血加重时出现。约 10% ～ 20% 病例有咯血。肺瘀血引起的咯血，为痰中带血；急性肺水肿引起的咯血，为血性泡沫痰。有的病例由于支气管粘膜下曲张静脉破裂，可引起大量咯血。此外，还常有心悸、心前区闷痛、乏力等症状。

2 ．体格检查：肺部慢性阻性瘀血的病例，常有面颊与口唇轻度发绀，即所谓二尖瓣面容。并发心房颤动者，则脉律不齐。右心室肥大者心前区可扪到收缩期抬举性搏动。多数病例在心尖区能扪到舒张期震颤。心尖区可听到第一音亢进和舒张中期隆隆样杂音。但在瓣叶高度硬化，尤其并有关闭不全的病例，心尖区第一音则不脆，二尖瓣开瓣音常消失，肺动脉瓣区第二音常增强，有时轻度分裂。重度肺动脉高压伴有肺动脉瓣功能性关闭不全的病例，在胸骨左缘第 2 、第 3 或第 4 肋间，可能听到舒张早期高音调吹风样杂音，在吸气末增强，呼气末减弱。右心衰竭病人可呈现肝肿大、腹水、颈静脉怒张、踝部水肿等。

3 ．心电图检查：轻度狭窄者，心电图可正常。中度以上狭窄可出现电轴右偏、 P 波增宽或右心室肥大等改变。

4 ． X 线检查：轻度狭窄病例， X 线片可无明显异常。中度或重度狭窄，常见到左心房扩大：食管吞钡检查可发现左心房向后压迫食管，心影右缘呈现左、右心房重叠的双心房阴影。主动脉结缩小、肺动脉段隆出、左心房隆起、肺门区血管影增粗。肺间质性水肿的病例，可见 Kerley 线。长期肺瘀血的病例，由于肺组织含铁血黄素沉着，可呈现致密的粟粒形或网形阴影。

5 ．超声心动图检查：可明确诊断，并可检查左房内有无血栓、瓣膜有无钙化以及估算肺动脉压力增高的程度，排除左房粘液瘤等情况。

6 ．心导管检查：二尖瓣狭窄病例一般不需要施行心导管检查，仅在杂音不典型，诊断存在疑虑时进行。怀疑同时有冠心病者可行冠状动脉造影。

【治疗】

外科治疗的目的是扩大二尖瓣瓣口，矫治瓣膜病变，解除左心房排血障碍，缓解症状，改善心功能。

1 ．手术适应证：无症状或心功能属于Ⅰ级者，不主张施行手术。心功能Ⅱ级以上者均应手术治疗。对隔膜型二尖瓣狭窄，特别是瓣叶活动好，没有钙化，听诊心尖部第一心音较脆，有开瓣音的病人，同时没有房颤、左房内无血栓时，可进行经皮穿刺球囊导管二尖瓣交界扩张分离术。或在全身麻醉下剖胸行闭式二尖瓣交界分离术。二尖瓣狭窄伴有关闭不全或明显的主动脉瓣病变，或有心房纤颤、漏斗型狭窄、瓣叶病变严重，有钙化或左房内有血栓，或二尖瓣术后再狭窄的病例，则不宜行球囊扩张术和闭式二尖瓣交界分离术。应在体外循环直视下行二尖瓣交界切开分离术或瓣膜成形术。若瓣膜及瓣下结构病变严重，已有重度纤维化、挛缩、钙化等则需切除瓣膜，作人工瓣膜二尖瓣替换术。

2 ．术前准备：重度二尖瓣狭窄伴有心力衰竭或心房颤动者，术前应给予适量毛地黄和利尿剂，纠正电解质失衡，待全身情况和心脏功能改善后进行手术。术前应对病人做好解释工作，并给予镇静剂，以免情绪紧张，诱发急性肺水肿。

3 ．手术方法：①闭式二尖瓣交界分离术。②直视手术。

第二节 主动脉瓣狭窄

风湿性主动脉瓣狭窄（ aortic stenosis) 是由于风湿性病变侵害主动脉瓣致瓣叶增厚粘连，瓣口狭窄。病程长久者可发生钙化或合并细菌性心内膜炎等。

【诊断】

1 ．轻度狭窄病例没有明显的症状。中度和重度狭窄者可有乏力、眩晕或昏厥、心绞痛、劳累后气促、端坐呼吸、急性肺水肿等症状，并可并发细菌性心内膜炎或猝死。

2 ．体格检查：胸骨右缘第二肋间能扪到收缩期震颤。主动脉瓣区有粗糙喷射性收缩期杂音，向颈部传导，主动脉瓣区第二音延迟并减弱。重度狭窄病例常呈现脉搏细小、血压偏低和脉压小。

3 ．心电图检查：电轴左偏，左心室肥大、劳损、 T 波倒置。一部分病例可有左束支传导阻滞或其他心律失常。

4 ． X 线检查：早期病例心影可无改变。病变加重后示左心室增大，心脏左缘向左向下延长，升主动脉可显示狭窄后扩大。

5 ．超声心动图检查： M 型检查显示主动脉瓣叶开放振幅减小，瓣叶曲线增宽，舒张期可呈多线。在二维或切面超声图像上可见到主动脉瓣叶增厚、变形或钙化，活动度减小和瓣口缩小等征象。

6 ．心导管检查：左心导管检查可以测定左心室与主动脉之间的收缩压力阶差，明确狭窄的程度。选择性左心室造影可显示狭窄的瓣口、左心室腔大小，以及是否伴有二尖瓣关闭不全。

【治疗】

临床上呈现心绞痛、昏厥或心力衰竭者，应争取尽早进行人工瓣主动脉瓣膜替换术。经皮穿刺气囊导管作扩张分离术应严格选择病人，仅在少数狭窄较轻又不适合手术的病人才考虑选用。此法难以完善地解除瓣膜狭窄，且易造成关闭不全和钙化赘生物脱落，导致栓塞并发症。

第三节 主动脉瓣关闭不全

风湿性主动脉瓣关闭不全（ aortic regurgitation or aortic insufficiency) 常伴有程度不等的主动脉瓣狭窄，由于瓣叶变形、增厚、钙化，活动受限不能严密对合。此外，细菌性心内膜炎、马方综合征（ Marfan ， s syndrome) 、先天性主动脉瓣畸形、主动脉夹层动脉瘤等也是临床上造成主动脉瓣关闭不全的原因。

【诊断】

1 ．轻度关闭不全病例，心脏代偿功能较好，没有明显症状。早期症状为心悸、心前区不适、头部强烈搏动感。重度关闭不全者常有心绞痛发作、气促，并可出现阵发性呼吸困难、端坐呼吸或急性肺水肿。

2 ．体格检查：心界向左下方增大，心尖部可见抬举性搏动。在胸骨左缘第 3 、 4 肋间和主动脉瓣区有叹息样舒张早、中期或全舒张期杂音，向心尖区传导。重度关闭不全者呈现水冲脉、动脉枪击音、毛细血管搏动等征象。

3 ．心电图检查：显示电轴左偏和左心室肥大、劳损。

4 ． X 线检查：左心室明显增大，向左下方延长。主动脉结隆起，升主动脉和弓部增宽，左心室和主动脉搏动幅度增大。逆行升主动脉造影，可见造影剂在舒张期从主动脉返流入左心室。按返流量的多少，可以估计关闭不全的程度。

5 ．超声心动图检查：主动脉瓣开放与关闭的速度均增快，舒张期呈多线。由于舒张期血液返流入左心室，冲击二尖瓣，可呈现二尖瓣大瓣高速颤动。左心室内径增大，流出道增宽。二维或切面超声心动图常可显示主动脉瓣叶在舒张期未能对拢闭合。超声多普勒检测可估计返流程度。

【治疗】

临床上出现症状，如呈现心绞痛、左心室衰竭或心脏逐渐扩大，则可在数年内死亡，故应争取尽早施行人工瓣膜替换术。