第一章 一般常用技术急救固定

【急救】原则是用最为简单而有效的方法抢救生命、保护患肢、迅速转运，以便尽快得到妥善处理。

1. 抢救休克：对外伤患者首先判断有无休克及休克程度。如有休克，应首先救治。

2. 包扎伤口：有活动性出血，须采取暂时性压迫包扎止血，必要时上止血带。如上止血带者，应标示时间，并应视情况每 30 分钟～ 1 小时放松一次。有开放性伤口，局部应先用无菌敷料或干净毛巾包扎，以减少污染。

3 ．妥善固定：尽量避免过多的搬动患肢，减轻压迫，适当牵引固定。

4. 迅速转运：情况不详时，不要盲目整复，保持伤员原来姿势护送到医院。

【固定】基本原则为固定损伤部位的上下关节。

1. 头颈部损伤时：用沙袋、米袋等物置于颈的两旁，作临时固定。严防头颈部前屈、后伸或左、右旋转。

2. 单纯锁骨骨折可用三角巾托住前臂悬吊于胸前。

3. 严重肩部损伤，在腋下先垫以软垫，然后将上臂固定于胸壁，再用三角巾悬吊在胸前。

4. 肱骨骨折，可用夹板放于前后两侧，再将其固定于胸前。

5. 前臂骨折，前后方用夹板固定，背侧板应超过腕关节，防止前臂旋转，然后用三角巾悬吊于胸前。

6. 脊柱骨折，保持伤后姿势置于硬板床上，在悬空位置放进软垫，搬运时严防扭转或过屈、过伸腰部。

7. 骨盆骨折，病者仰卧位置于木板床，骨盆周围不应放置重物，尤其在腹部耻骨联合处，必要时在骨盆两侧放置较宽木板，作为临时骨盆兜，以起暂时保护作用。

8. 股骨骨折，用长木板，连同腰部平齐固定。

9. 胫腓骨骨折，用木板四块、在患肢四周放置后固定，或将患肢固定于健侧，搬运时可作适当牵引，减少疼痛。

10. 踝、跖、趾骨折：局部绷带包扎，避免负重即可。

第一节　石膏绷带固定

【包扎前准备】

1. 物品：适当大小石膏绷带卷、温热水 ( 约 40 ℃ 左右 ) 、石膏刀、剪、针、  线、衬垫物、颜色笔。

2. 患者的准备：

（ 1 ）向病者及家属交待包扎注意事项及石膏固定的必要性。

（ 2 ）用肥皂水洗净患肢，有伤口者先行换药。

【固定时注意事项】

1. 先将肢体置于功能位，用器械固定或专人扶持，并保持该位置直至石膏包扎完毕、硬化定型为止。扶持石膏时应用手掌，禁用手指。

2. 缠绕石膏时要按一定方向沿肢体表面滚动，切忌用力抽拉绷带，并随时用手抹平，使各层相互粘合。

3. 在关节部位应用石膏条加厚加固，搬动时要防止石膏折断，过床后要用枕头或沙袋垫平。

4. 石膏包扎后应注明日期及诊断。

5. 石膏未干固以前，注意凸出部勿受压，以免凹陷压迫皮肤，引起压迫性溃疡。

6. 为加速石膏凝固，可在温水中加放少许食盐，天气潮湿可用电炉、电吹风等方法烘干。

7. 石膏固定应包括骨折部位的远近端二个关节。肢体应露出指 ( 趾 ) 端以便于观察。

8. 术后应密切观察，尤其最初 6 个小时。如有下列情况，应及时切开或拆除石膏：

（ 1 ）肢体明显肿胀或剧痛。

（ 2 ）肢体有循环障碍或神经受压。

（ 3 ）不明原因的高热。

9. 石膏松动、变软失效，应及时更换。

10. 应鼓励患者活动未固定的关节，固定部位的肌肉应作主动收缩、舒张的锻炼，以促进血液循环，防止肌肉萎缩及关节僵硬。

功能位就是保持肢体功能最好的位置。在选择时，应考虑年龄、性别、职业，该关节的主要功能及其它关节的活动情况（见表 1-1 ）。

第二节　牵引术

【适应证】

1. 长骨干骨折复位后不稳定，需要维持对位者。如股骨干大斜形骨折。

2. 骨折脱位，需要持续牵引方能复位。如颈椎骨折脱位。

3. 需要矫正或预防肌肉痉挛所致的关节畸形。

4. 软组织挛缩引起的畸形。

5. 某些腰痛、坐骨神经痛患者。

表 10-1-1 各关节的功能位置

【牵引方法】

1. 骨牵引：小孩易损伤骨骺，应慎用。

（ 1 ）穿针部位：

1 ）尺骨鹰嘴：肘关节屈曲 90 °，在鹰嘴最突出部穿入，由内向外，注意勿损伤位于肱骨内上髁下方的尺神经。

2 ）胫骨结节：由胫骨外侧，自腓骨头和胫骨结节连线的中点，由外向内侧穿入，注意勿损伤腓总神经。

3 ）跟骨：踝关节置于中立位，自内髁尖端和足跟后下缘连线中点，由内向外穿入，注意勿损伤胫后动脉及胫神经。

4 ）股骨髁上部位：内上髁内收肌结节上方一横指处进入，由内向外，注意勿损伤动脉。

（ 2 ）操作方法：

1 ）放好体位，划好标记，常规消毒，铺无菌巾。

2 ）手术者在牵引针进出口处，采用局部浸润麻醉方法，由皮肤直至骨膜下，助手固定患肢，皮肤轻向近心端牵拉。

3 ）手术者用骨钻，将牵引针直接穿入皮肤，按进出口位置，垂直于骨干钻入。

4 ）用酒精纱块保护针的进出口。

5 ）安装牵引弓、牵引架，按所需重量进行牵引。床脚抬高。

2. 皮肤牵引：

（ 1 ）先清洁皮肤，在牵引区涂上安息香酸酊，并在其未干之前贴上胶布。

（ 2 ）贴于肢体之胶布应先备妥，粘贴时要平坦无皱折，胶布末端分 2 ～ 3 块，以使牵引力均匀分布在患肢上。

（ 3 ）在骨隆起处用纱块或棉垫保护，可用长条胶布大螺旋形将两侧牵引胶布连接，但切忌环形缠绕肢体。

（ 4 ）再用绷带缠绕二层，但胶布近端留 1 厘米 露出，以利日后观察胶布有否脱落。

（ 5 ）牵引端用宽窄适宜的扩张板。

（ 6 ）放置牵引架，加上适当重量。下肢牵引时要抬高床尾。

【持续牵引的注意事项】

1. 注意胶布有无松脱，扩张板是否在适合角度，有否折断。

2. 经常检查牵引架的位置，如有错位或松动，应及时纠正。

3. 注意牵引绳是否受阻，注意牵引重量是否合适。重锤应离地面 26 厘米左右。

4. 注意牵引针出入口处有无感染，有否移位，每天用 75% 酒精滴在纱布上，以防感染。

5. 患肢牵引轴线是否符合要求，有否旋转，成角畸形。

6. 注意肢体皮温、色泽，有否血循环不良或神经受压现象。

7. 骨折或脱位病例，除上述各项外，还应注意：

（ 1 ）每天测量、并记录肢体长度变化情况。

（ 2 ）应按患者具体情况、不同类型骨折，及时调整牵引重量。

（ 3 ）视情况有规律地指导病人作肌肉运动及关节功能锻炼。

（ 4 ）按术前或术后要求，及时调整牵引角度。

第三节　小夹板固定术

【适应证】

1. 四肢闭合性骨折，但骨折不稳定型者，应配合应用皮牵引或骨牵引。

2. 四肢开放性骨折已进行内固定者，如股骨髓内针固定后。

【注意事项】

1. 所选择夹板长短、宽窄应当合适。太宽不能固定牢靠，太窄容易引起皮肤坏死。夹板应占肢体周径 4/5 。

2. 应合理放置固定垫，并且位置要准确。

3. 应用夹板前应准确判断病人神经、血管等损伤情况，以利于观察。

4. 缚带要松紧合适，要求缚后所打的结可以上下移动 1 厘米。

5. 有计划指导病人作功能锻炼，并嘱病人随时复诊。

第二章 骨折及关节损伤

第一节 开放性骨折

开放性骨折（ open fracture ）骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通。

【诊断】

1. 伤口内见到骨折端或伤口流出含有脂肪滴的血液。

2. 附近存在较深伤口的骨折应按开放性骨折治疗。有时需在手术中方能确诊。

3. 观察肢体血循环状况，必要时行多普勒超声、血管造影检查或行手术探查。

【治疗】

1. 将压迫肢体血供的骨折和脱位复位。用消毒敷料加压包扎伤口并适当固定。

2. 尽早应用广谱抗生素。

3. 行清创术：损伤大、污染重、坏死组织多、伤后距手术时间长的创面需在 24 ～ 72 小时内反复彻底清创冲洗。

4. 复位并稳定骨折端：骨折固定方法取决于病人的全身情况、局部损伤程度和部位、医院的条件以及医师的经验。

5. 对于损伤大、污染重、坏死组织多、伤后距手术时间长的创面应在反复彻底清创后，于 3 ～ 5 天内使用植皮、局部转移皮瓣或游离皮瓣的方法行延迟一期或二期闭合伤口。

6. 为达到骨折愈合的目的，可能需多次植骨。

7. 开放性骨折常伴有血管、神经和软组织的损伤或丢失，可能需相当长时间的多次手术以恢复肢体的功能。

第二节 闭合性骨折

闭合性骨折（ closed fracture ）骨折处皮肤或粘膜完整。

【诊断】

1. 病史：外伤史 。

2. 体征：具有骨折专有体征：异常活动、局部畸形、骨摩擦音 ( 感 ) 等。

3.X 线片。

【治疗】

1. 凡疑有骨折者，一律按骨折处理。

2. 有休克者须先抗休克，有内脏损伤者，先处理内脏损伤，然后再处理骨折。

3. 疼痛剧烈，可给予镇痛药物。

4. 在恰当的麻醉下，早期手法复位。复位时要按 X 线片所示纠正骨折移位，动作要轻柔。

5. 不稳定型骨折，应用牵引术或切开复位。

6. 切开复位时机按具体情况决定。局部肿胀严重、伤后超过 48 小时者，可消肿后手术。

7. 四肢长骨干骨折复位后， 应用石膏或夹板固定。

8. 复位后及时进行 X 线正侧位摄片或透视，复查治疗效果。

9. 早期指导病人作主动性功能锻炼。

10. 骨折应固定到临床愈合为止，一般时间是：锁骨 4 ～ 8 周，肱骨干 5 ～ 6 周，尺桡骨干 6 ～ 8 周，股骨 7 ～ 9 周，胫腓骨 8 ～ 10 周。颈椎 4 ～ 6 周，胸椎 6 ～ 8 周，  腰椎 10 ～ 12 周。

11. 去除外固定前，必须摄 X 线片，确定骨折愈合为止。

第三节 挤压综合征

人体富于肌肉的部位因长时间持续受压或其他原因造成局部血循环障碍，引起肌肉缺血性坏死，出现以肢体肿胀、肌红蛋白尿和高血钾为特点的急性肾功能衰竭称为挤压综合征。

【诊断】

1. 急救：尽早解除挤压，肢体制动。凡受压超过 60 分钟者，给予 5 ％碳酸氢钠 150ml 静脉滴注。在少尿和无尿出现的条件下，可立即给予大量碱性液体，全天保持充足的尿量。碱性药物可碱化尿液，利于肌红蛋白的溶解和清除，防止阻塞肾小管，而预防肾衰的发生。可对尿液进行 pH 监测来调整碱性液体的用量，直到尿中的肌红蛋白消失。

2. 肾功能衰竭的处理

（ 1 ）少尿期的治疗：①控制入水量；②纠正酸中毒；③纠正高血钾；④预防和控制心衰；⑤病情严重者可使用血液透析；⑤应用利尿剂。

（ 2 ）多尿期的治疗：应注意电解质平衡、防止低钠、低钾。补液量应控制在尿量的 1/3 ～ 2/3 。

（ 3 ）恢复期的治疗。应增加蛋白质的摄入。

3. 伤肢的处理。

第四节 骨筋膜室综合征

骨筋膜室综合征（ osteofascial compartment syndrome ）是指由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症候群。

【诊断】

诊断主要根据临床表现。疼痛，麻木，肌肉瘫痪，苍白，脉搏消失一旦出现诊断便成立。当压力达到一定程度（前臂 65mmHg ，小腿 55mmHg ）可使供应肌肉的小动脉闭锁。有条件时可行骨筋膜室压监测，确认舒张压与筋膜室内压之差在 10 ～ 30mmHg 时立即行减压手术。

根据其缺血程度而导致：濒临缺血性肌痉挛；缺血性肌挛缩；坏疽。

【治疗】

1. 怀疑有本征发生，应将肢体置于心脏水平位置，放松外敷料。

2. 本征一旦确诊，立即行骨筋膜室切开减压术。应彻底打开所有内压增高的骨筋膜室。早期彻底的减压术是防止肌肉和神经发生缺血坏死的唯一有效方法。伤口不应缝合，术后抬高患肢。可给予 20 ％甘露醇静滴、高渗盐水湿敷伤口以加速肿胀消退。肿胀消退后二期植皮或直接缝合来闭合伤口。

3. 对伴随的全身症状，如休克酸中毒、高血压、肾衰给予相应处理。

4. 必要时行截肢术。

第五节 脂肪栓塞综合征

脂肪栓塞综合征是创伤后（如骨折）脂肪滴（直径达 10 ～ 20 μ m ）进入血液并在肺、

脑等部位造成机械性阻塞，栓塞及其毒性作用引起一系列呼吸、循环的病理改变。

【治疗】

1. 呼吸支持治疗：这是脂肪栓塞综合征最基本的治疗措施。

2. 吸氧，进行呼吸、脉搏、血气分析监测。

3. 尽早对骨折行切开复位内固定术可降低本征的发生率，但在本征发生时宜使用石膏或外固定架稳定骨折。

4. 记出入量，保持水、电解质及酸碱平衡。补液应保持适度的负平衡。

5. 症状加重，血氧分压持续在 7.98kPa （ 60mmHg ）以下者，应及时行气管切开或气管插管，用人工呼吸机维持呼吸。

6. 应用激素可降低机体应激反应从而减轻水肿、降低毛细血管渗透性、减轻游离脂肪酸的毒性作用。

7. 使用乙醇、肝素、高渗糖、利尿剂、低分子右旋糖酐等药物，可降低游离脂肪酸的毒性、减轻肺间质水肿、加强心肌收缩、改善微循环等。

8. 在不影响呼吸功能的前提下，适量使用镇静剂。

第六节 骨折迟延愈合、不愈合及畸形愈合

（一）骨折迟延愈合：某一部位的某种类型骨折在平均愈合期内没有愈合，但又没有明确的不愈合表现，便被认为是迟延愈合。迟延愈合的临床表现有：局部可以肿胀、压痛，纵向叩击痛以及可能伴有的活动障碍。放射学是： X 线平片或 CT 扫描显示骨折端无明确的骨性连接，骨折端周围骨痂稀少甚至无骨痴生长。

（二）骨折不愈合：骨生长已经停止，骨愈合不可能发生时，便可诊断为骨折不愈合。造成骨折不愈合的确切原因尚不清楚，但如果有以下情况，则容易发生骨折不愈合：开放骨折，感染，多段骨折，血供差，严重损伤造成的粉碎骨折，制动时间不够。

骨折不愈合的治疗很困难，总的原则如下：对于肥大型，根据情况可植骨或不植骨，主要是通过牢固的固定使其尽快愈合。对于萎缩型，则需清理骨折端，创造出新的骨面，扩通髓腔，植骨加牢固固定。对于有骨折端段状缺损者，可考虑采用：①异体骨移植；②带血管的自体骨移植；③自体截骨骨延长术。

感染性骨折不愈合首先是控制并消除感染，也可在软组织条件差的情况下进行一期开放植骨。

（三）骨折畸形愈合：畸形愈合是指骨折在非解剖位置上发生愈合。畸形主要表现为成角、旋转、短缩及移位。畸形愈合多发生在保守治疗中，因为保守治疗很难做到解剖复位和有效制动。

畸形愈合的治疗原则主要以其对功能的影响而定。如果畸形程度较轻，对功能影响不大，则可不必处理；如果畸形严重影响功能，则需进行手术矫正，手术以最大限度恢复功能为目的。

第七节 上肢骨折与关节损伤

一、锁骨骨折

锁骨骨折（ fracture of the clavicle ）是常见骨折，约占全身骨折的 5 ％。多见于青壮年与儿童，偶见于新生儿产伤。

【诊断】

1. 有外伤史，局部疼痛明显，肩部活动受限。

2. 查体局部肿胀，压痛。骨折有移位时可触及骨折端及骨擦感。

3. 拍摄锁骨正位 X 线片可以明确诊断。

【治疗】

1. 中 1/3 骨折：

（ 1 ）儿童骨折或无移位骨折，用“ 8 ” 字绷带固定 3 ～ 6 周后开始功能练习。

（ 2 ）有移位时，用“ 8 ” 字绷带或锁骨带固定 4 ～ 6 周。

（ 3 ）中 1/3 骨折手术指征：①有血管神经损伤需进行探查手术；②开放骨折；③多发骨折，尤其同一肢体多发骨折时，可适当选择手术；④骨折不愈合；⑤年轻女性为美容考虑，可适当选择手术。手术方法为髓内外固定或钢板螺钉固定。

2. 外侧 1/3 骨折：

（ 1 ）无移位或移位很小者，可用颈腕吊带保护 3 ～ 4 周。

（ 2 ）锁骨远端骨折移位明显时，复位制动困难，可选择手术治疗。

（ 3 ）锁骨远端关节内骨折，早期诊断困难。若晚期出现肩锁关节退行性病变，关节疼痛，可以进行肩锁关节融合术或切除 2cm 端锁骨。

3. 内侧 1/3 骨折：内侧骨折合并严重的血管神经损伤时需手术处理，否则用吊带制动 4 周即可。

二、肩胛骨骨折

（一）肩胛骨体部肩峰肩胛冈骨折

【诊断】

1. 肩肿骨体部骨折多发生在直接暴力后，周围软组织损伤，活动受限，局部疼痛。

2.X 线检查， CT 检查有助于诊断。

【治疗】

颈腕吊带固定 3 ～ 4 周。功能练习。

（二）肩胛盂及肩胛颈骨折喙突骨折

【诊断】

1. 肩关节疼痛，活动受限。

2.X 线检查发现肩胛盂或肩胛颈骨折线。

3.CT 检查有助于分析喙突骨折以及骨折移位情况。

【治疗】

无移位者或轻度移位者可以采用颈腕吊带制动。对于移位较大者，应行手术治疗。

三、肩锁关节脱位

【诊断】

1. 有肩部外伤史，锁骨远端隆起，弹性活动。

2. 肩部 X 线平片可显示脱位类型，分为全脱位和半脱位。

【治疗】

1. 半脱位一般不须复位内固定，上肢悬吊 2 ～ 3 周后活动肩关节。

2. 全脱位及半脱位有特殊要求者，早期行切开复位肩锁关节融合术。

3. 陈旧性脱位，如无明显症状不予处理，有疼痛及肩活动受限者，可考虑行锁骨远端切除或肩锁关节融合术。

4. 老年人无论何种脱位均不须特殊治疗，上肢悬吊一周后开始活动肩关节。

四、肱骨近端骨折

肱骨近端骨折是指肱骨头、解剖颈、外科颈及大小结节骨折。

【诊断】

1. 局部疼痛、肿胀、活动受限，肩部、上臂甚至胸壁广泛淤血斑。

2. 局部压痛，外科颈骨折甚至可触及骨擦感。

3. 应仔细检查肢体远端动脉搏动及手指感觉运动。检查上臂外上方的皮肤感觉，但注意感觉正常不能排除腋神经损伤的可能。

4. 需拍摄肩胛骨正位、切线位 X 线片。也可做 CT 。

【治疗】

原则包括：复位移位的骨折端，恢复正常解剖位置，恢复肩胛功能，保护肱骨头血运，争取早期功能锻炼。切开复位内固定时尽量避免使用钢板固定，可使用克氏针或张力带等较小的内固定物固定，尽量减少软组织暴露和剥离。对于老年复杂的肱骨近端骨折，可一期采用人工关节置换术，以利功能恢复。

1. 无或仅轻微移位骨折：可保守治疗，颈腕吊带制动，必要时结合胸壁制动。

2. 解剖颈骨折：罕见，坏死率高。对于年轻患者，可考虑切开复位内固定；对于老年患者，可采用人工关节置换术。

3. 外科颈骨折：常见，可闭合复位颈腕吊带制动。若闭合复位不成功；常为软组织嵌入，可切开复位克氏针或螺钉固定（螺钉仅能在骨骺基本闭合者使用）。青壮年多为粉碎骨折，若骨折明显移位或不稳定，可切开复位内固定，一期植骨。老年患者，骨干多在胸大肌牵拉下向内移位，可闭合复位，稳定者颈腕吊带制动即可；不稳定者可经皮穿针固定或切开复位内固定。手术后可早期功能锻炼。

4. 大结节移位超过 0.5cm 可手术治疗。包含大结节的三部分骨折有一定坏死率，保守治疗效果差，应切开复位内固定；对于老年骨质疏松患者可考虑人工关节置换。四部分骨折坏死率高，对于年轻患者，可考虑切开复位内固定；对于老年患者，可采用人工关节置换术。

5. 两部分小结节骨折：少见，诊断较困难，必要时结合 CT 。当小结节移位大于 1cm 时，即考虑应手术治疗，治疗原则同第 4 条。

6. 肱骨头劈裂塌陷骨折：坏死率较高，对于年轻患者，可考虑切开复位内固定；对于老年患者，可采用人工关节置换术。

7. 外展嵌插型四部分骨折：可采用切开复位内固定。

五、肱骨近端骨折脱位

肱骨近端骨折脱位是指肱骨近端骨折同时肱骨头脱出关节盂外，是 Neer 分型中的第六型，可分前或后脱位；含有两部分、三部分或四部分骨折脱位。

【诊断】

同肱骨近端骨折。

【治疗】

1. 大结节骨折一般合并肩关节前脱位（两部分骨折脱位），闭合复位后大结节常常自动复位。当复位后大结节移位超过 0.5cm 时，即可手术切开复位内固定。复位后颈腕吊带制动，早期被动功能锻炼。 6 周后平片有大结节骨折愈合迹象后开始主动功能锻炼。

2. 小结节骨折一般合并肩关节后脱位（两部分骨折脱位），闭合复位后小结节常常自动复位。闭合复位最好在麻醉（颈丛或全麻，不建议使用血管内麻醉）下进行。患者平卧，术者沿肱骨干纵轴顺畸形方向牵引，同时内旋上臂使肱骨头与肩盂后缘解脱，此时另一术者可自后方向前推挤肱骨头或加侧方牵引，再外旋上臂，一般可使肱骨头复位。用支具或肩人字石膏将患肢固定于外展 10 ～ 15 °、后伸 10 ～ 15 °及外旋 10 ～ 15 °位。当复位后小结节移位超过 1cm 时即可手术切开复位内固定。

3. 外科颈骨折合并肩关节脱位时，闭合复位很困难，尤其是当外科颈骨折无移位时，闭合复位常常造成骨折端分离，加重损伤。可在麻醉下试行闭合复位，避免反复暴力复位。闭合复位不成功时切开复位内固定。

4. 三或四部分骨折合并肩关节脱位时，肱骨头血运破坏重，坏死率较高。闭合复位很难成功，对于年轻患者，可考虑切开复位内固定；对于老年患者，可采用人工关节置换术。

六、肩关节前脱位

【诊断】

1. 患肢轻度外展，常以健手托患肢前臂。

2. 肩明显方肩畸形。

3. 局部疼痛，肿胀，弹性固定。

4.Dugas （杜加斯）征阳性，患侧手搭于健肩时，患肘不能紧贴胸壁；或患肘紧贴胸壁时患侧手掌不能搭于健肩，为前脱位后内旋受限所致。

5. 常合并腋神经损伤。仔细检查上臂外上方的皮肤感觉，但注意感觉正常不能排除腋神经损伤的可能。对于老年患者，由于动脉血管带钙化，弹性差，肩关节前脱位时臂丛血管容易受到牵拉造成损伤，导致血栓形成或血管破裂，后果严重，应仔细检查上肢远端动脉搏动。

6. 肩胛骨正位、切线位及腋位 X 线片，很容易诊断。注意脱位方向及是否合并骨折。怀疑盂缘损伤时可做 CT 。

【治疗】

1. 新鲜损伤：首选闭合复位，可在麻醉（颈丛或全麻，不建议使用血肿内麻醉）下进行。常用复位方法有 Hippocrates 法及 Kocher 法，复位操作要轻柔，避免造成外科颈骨折。复位后将患肢固定于内收、内旋、屈肘 90 °位 3 周。

2. 陈旧脱位：一般 3 周以上的脱位为陈旧脱位。对于年轻患者， 3 月以内的肩关节前脱位，麻醉下可试行闭合复位，但不能暴力操作，以免造成臂丛血管神经损伤。不成功即行切开复位。对于脱位时间长，估计肱骨头关节面软骨已破坏或肱骨头出现坏死迹象，或患者年龄较大，可选用人工关节置换。

七、肱骨干骨折

【诊断】

1. 根据外伤史，局部肿胀、疼痛、畸形及反常活动等作出诊断。

2.X 线片显示骨折部位和类型，注意除外病理骨折。

3. 认真检查神经、血管是否有损伤，特别注意肱骨中 1/3 横断，中远 1/3 斜形骨折，此处易造成桡神经损伤。

【治疗】

由于肩、肘关节的代偿和肱骨周围丰厚肌肉包绕， 20 ～ 30 °以内的成角或旋转畸形肘功能和外观影响不明显。

1.O 型或 U 型石膏固定：可用于横断、螺旋形和粉碎骨折，使用时应在肩、肘部垫厚棉垫防止石膏压迫，鼓励病人做握拳等肌肉收缩动作防止骨折分离移位。

2. 悬垂石膏固定：通过石膏重量牵引使骨折复位，适用于螺旋形或长斜形骨折，石膏近端应高出骨折处 3cm ，远端至腕关节，肘关节屈曲 90 °，前臂位于中立位，患者适用颈腕吊带，不能平卧，睡眠时需半卧位。

3. 手术治疗：对不能耐受长时间石膏固定或要求尽早进行肩肘关节活动者、骨折端夹有软组织、同一肢体多发骨折、合并有神经血管损伤需手术治疗者及保守治疗失败者可采用手术治疗，包括闭合复位逆行或顺行插针带锁髓内针治疗，切开复位钢板螺钉内固定和外固定架固定。

4. 闭合肱骨干骨折合并桡神经损伤一般采用非手术方法治疗，观察 2 ～ 3 月后桡神经仍无恢复表现，可再行手术探查。

八、肱骨髁间骨折

【诊断】

1. 外伤后肘部肿胀、检查时常可见皮下有淤斑。肘关节三角关系改变，并可触及骨擦音。应同时注意有无合并上肢神经、血管损伤。

2.X 线片可显示骨折移位情况及损伤分型。

【治疗】

1. 石膏或夹板固定：自两侧挤压双髁使之复位，然后再整复髁上骨折部位。复位满意后以石膏或夹板固定。一般需固定 4 ～ 6 周。复位不满意的损伤，则应尽快进行切开复位内固定治疗。

2. 切开复位内固定：以争取尽早能开始肘关节功能锻炼。可选用 3.5mm 系列 DCP 作为内固定材料。为了方便手术中的暴露，亦可采用尺骨鹰嘴截骨术。

3. 鹰嘴牵引和夹板固定：严重骨折难以复位固定，对年轻患者可以采用尺骨鹰嘴骨牵引加夹板固定。牵引中可适当屈伸活动。 4 周后去除牵引，可再用夹板保护 2 周。

4. 颈腕吊带和早期活动：对老年患者、骨折严重粉碎，可采用颈腕吊带保护于屈肘 90 °位，并早期开始肘关节活动练习，争取一定的关节活动范围。

九、肱骨髁上骨折

【诊断】

1. 多为摔倒间接暴力致伤。伤后肘关节肿胀、疼痛、活动受限。移位明显者，肘向后方突出。髁上部位明显压痛，有时可触及骨擦音及假关节活动。肘三点关系正常，严重肿胀时，三点关系不清。

2. 肘关节正、侧位 X 线片，可显示骨折的类型及移位的程度。

3. 应常规检查有无肱动脉损伤以及早期缺血挛缩的体征。并应详细检查有无合并神经损伤。合并神经损伤发生率依次为桡神经、正中神经和尺神经。

【治疗】

1. 无移位骨折，可用上臂石膏托屈肘 90 °位固定 3 周。

2. 移位伸展型骨折，可在臂丛或全麻后整复固定。

3. 对肢体肿胀明显，难以行闭合复位时，可先行尺骨鹰嘴骨牵引，待肿胀消退后再行闭合复位石膏固定，或继续行牵引治疗。

4. 骨折不稳定，复位后难以维持复位时，可在闭合复位后，经皮行克氏针穿针固定，并以石膏托保护。 3 周后去除克氏针开始练习肘关节活动。

5. 出现以下情况时可考虑采取切开复位内固定：闭合复位不成功，Ⅲ型损伤骨折不稳定，骨折端刺入到肌肉或皮肤、皮下组织影响复位时，开放性骨折，合并血管损伤。

十、肱骨小头骨折

【诊断】

1. 桡骨头撞击肱骨小头，特别是当肘关节处于伸直位时，这种撞击导致肱骨小头骨折。如果肱骨小头的前侧一半骨折，称为肱骨半小头骨折。

2. 患者肘部疼痛，肿胀，活动受限。

3.X 线片检查可见肱骨小头骨折线。

4.CT 检查对骨折移位粉碎情况的分析有帮助。

【治疗】

1. 保守治疗：对于移位较小或无移位的骨折适用。

2. 手术治疗：切开复位内固定。骨片切除术。

十一、肱骨髁骨折

（一）肱骨外髁骨折

【诊断】

1. 症状和体征：局部可出现相对于肱骨干和内髁的异常活动。上肢悬垂在肢体一侧时，携带角消失。常出现骨擦音，前臂被动旋转可使骨擦音增强。

2. 放射学表现：骨折线常呈斜形，由小头—滑车间沟或滑车外侧缘斜向髁上嵴，根据骨折类型不同，可出现尺骨相对于肱骨干的外侧移位。伸肌附力点的牵拉可使骨块发生移位。

【治疗】

1. 保守治疗：无移位或轻微移位（不超过 1mm ）者可保守治疗，简单制动 2 ～ 4 周至骨折愈合。

2. 手术治疗：治疗目的有二：一是必须恢复肱骨髁的对位，以防发生旋转；二是滑车外侧壁不完整，应予重建。伤后尽可能早期手术，采取后侧或外侧入路均可，常用螺钉或克氏针进行固定。术中尽可能保持骨折块的软组织附力，以保护其血运。对年轻患者，特别是体力劳动者和竞技运动员应修补 MCL （肘内侧副韧带）。

（二）肱骨内踝骨折

【诊断】

1. 症状和体征：局部有异常活动。伸肘使前臂屈肌的张力增加，可造成骨块移位。有时可出现尺神经损伤的症状。合并 LCL 损损伤者可出现外侧触痛和肿胀。

2.X 线检查。

【治疗】

1. 非手术治疗：无移位者可用石膏后托制动 2 ～ 4 周。应定期复查 X 线片，以保证骨折不发生晚期移位。

2. 手术治疗：其目的是恢复关节面的完整并获得稳定的内固定，以允许术后进行早期活动。暴露骨折块时，应首先显露尺神经并予保护，一旦骨折累及尺神经沟或尺神经受到损害，应将尺神经前移。一般用螺钉进行固定。

（三）肱骨外上髁骨折

临床上非常少见，在成人是否是一个单独存在的骨折仍存争议。外踝的骨化中心较小，在 12 岁左右出现。一旦骨化中心与主要部分的骨骼融合，撕脱骨折更为少见。外上髁与肱骨外髁平坦的外侧缘几乎是在一个水平，遭受直接暴力的机会很少。治疗原则类似于无移位的肱骨外髁，包括对肘部进行制动，直至疼痛消失，然后开始功能活动。

（四）肱骨内上踝骨折

【诊断】

1. 前臂屈肌的牵拉可使骨折块向前、远端移位。内上髁区域肿胀、甚至皮下淤血，有触痛和骨擦音是其特点。

2. 腕、肘关节主动屈曲及前臂旋前时可诱发或加重疼痛。

3. 应仔细检查尺神经功能。

4. 对青少年患者，应将正常的骨化中心与内上髁骨折进行鉴别，拍摄健侧肘部 X 线片有助于诊断。

5. 骨折合并肘后脱位时，一定要除外关节内是否嵌夹有骨折块：在简单的撕脱骨折中，骨折块向远端移位，可达关节间隙水平；如果在关节间隙水平发现骨折块，则必须排除是否有关节内嵌顿的可能。

【治疗】

1. 若骨折无移位或轻度移位，可将患者制动于屈肘、屈腕、前臂旋前位 7 ～ 10 天即可。如果骨折块嵌顿于关节内，则应尽早争取手法复位，可在伸肘、伸腕、伸指、前臂旋后位，使肘关节强力外翻，重复创伤机制，利用屈肌群的紧张将骨折块从关节间隙拉出，然后用手指向后上方推开内上髁完成复位，以 X 线片证实骨折复位满意后，用石膏或夹板制动 2 ～ 3 周。

2. 中度或重度移位骨折：有三种方法提供选择：

（ 1 ）手法复位，短期石膏制动。

（ 2 ）切开复位固定。

（ 3 ）骨折块切除。