第一章 肺炎

肺炎（ pneumonia ）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。

【分类】

1 ． 解剖分类

（ 1 ）大叶性（肺泡性）肺炎：病原体先在肺泡引起炎症，经肺泡间孔向其他肺泡扩散，致使部分或整个肺段、肺叶发生炎症改变。

（ 2 ）小叶性（支气管性）肺炎：病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症。

（ 3 ）间质性肺炎：由病原体或其它原因引起的以肺间质为主的炎症。

2 ． 病因分类

（ 1 ）细菌性肺炎：可分为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌肺炎等。

（ 2 ）非典型病原体所致肺炎：如军团菌、支原体、衣原体等。

（ 3 ）病毒性肺炎：如冠状病毒、腺病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒等。

（ 4 ）真菌性肺炎：如白色念珠菌、曲霉等。

（ 5 ）其他病原体所致肺炎：立克次体、弓形虫、寄生虫等。

（ 6 ）理化因素所致的肺炎：如放射性肺炎、化学性肺炎等。

3 ． 患病环境分类

（ 1 ）社区获得性肺炎：是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症。

（ 2 ）医院获得性肺炎：是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院 48 小时后在医院内发生的肺炎。

第一节 肺炎链球菌肺炎

肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌（ streptococcus pneumoniae ）或称肺炎球菌所引起的肺炎，约占社区获得性肺炎的半数。

【诊断】

1 ． 症状：发病前常有受寒、疲劳、淋雨、病毒感染史，多有上呼吸道感染的前驱症状。起病急骤，高热、寒战、胸痛、咳嗽、咳痰、痰中带血或铁锈色痰，重症者可有呼吸困难和紫绀。

2 ． 体征：早期体征不明显或仅有呼吸音减低，肺实质时局部叩诊浊音，语颤增强，可闻及管状呼吸音。消散期可闻及湿啰音。严重感染时可伴发休克、急性呼吸窘迫综合征及神经精神症状。

3 ． 实验室检查：白细胞计数增高，中性粒细胞＞ 80% ，并有核左移。痰涂片或培养可发现肺炎球菌。

4 ． X 线检查：可见呈肺段或肺叶分布的云雾状阴影。

【治疗】

1 ． 支持疗法：卧床休息，进食高蛋白、高热量、易消化食物，必要时吸氧。

2 ． 抗菌药物治疗：首选青霉素 G ，用药途径及剂量视病情轻重及有无并发症而定。对青霉素过敏、耐青霉素菌株感染者，可用喹诺酮类、头孢菌素类药物，疗程 14 天。

3 ．并发症处理： 合并休克时应立即抢救。并发脓胸者应积极排脓引流。

第二节 病毒性肺炎

病毒性肺炎（ viral pneumonia ）是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎症。

【诊断】

1 ． 临床表现

（ 1 ）症状：大多发生于冬春季节，起病较急，出现发热、头痛、全身酸痛、咳嗽、少痰等症状。重症病毒性肺炎可出现呼吸困难、发绀、高热等。

（ 2 ）体检：常无显著的胸部体征，严重者有呼吸浅速、心率增快、发绀、肺部干湿性啰音。

2 ． 辅助检查

（ 1 ）血白细胞计数正常、减少或略增加。痰培养常无致病细菌生长。

（ 2 ）胸部 X 线检查：肺纹理增多，斑点状、片状浸润阴影，病情严重者显示双肺弥漫性结节性浸润，但大叶性较少。

（ 3 ）确诊有赖于病原学检查，包括病毒分离、血清学检查以及病毒抗原的检测。

【治疗】

1 ． 无特效抗病毒药物。利巴韦林雾化吸入有一定治疗作用，也可静脉滴注，有广谱抗病毒作用；水痘肺炎可用阿糖腺苷；流感病毒可用金刚烷胺防治；巨细胞病毒感染可用更昔洛韦；干扰素能抑制多种病毒的繁殖，保护易感细胞免受病毒侵入，可用于流感病毒、巨细胞病毒等严重感染。

2 ． 对症支持治疗，卧床休息，保持室内通风，注意隔离消毒，预防交叉感染。出现低氧血症和呼吸衰竭时，可采用氧疗和机械辅助呼吸治疗。伴继发性细菌感染可根据致病菌及药敏试验结果选用抗生素。

第三节 肺炎支原体肺炎

肺炎支原体肺炎（ mycoplasmal pneumonia ）是由肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的急性炎症改变。

【诊断】

1 ． 临床表现

（ 1 ）症状：多发于儿童及青少年，常有家庭、学校或军营的小流行发生。发病缓慢，有乏力，头痛，咽痛、发热等症状。突出表现为阵发性刺激性咳嗽，可有少量粘痰或脓性痰，也可有血痰。部分患者无明显症状。

（ 2 ）体检：肺部检查多数无阳性体征，部分患者可有干湿啰音。

2 ． 辅助检查

（ 1 ）血白细胞计数正常或稍增高。

（ 2 ）血清免疫学检查：起病 2 周后，可有红细胞冷凝集试验阳性（滴定效价 1: 32 以上），持续升高者诊断意义更大。约半数患者链球菌 MG 凝集试验阳性。

（ 3 ）胸部 X 线检查：肺部有形态多样化的浸润阴影，呈节段性分布，以肺下野多见，肺门处密度较深。

（ 4 ）直接检测标本中肺炎支原体抗原，可用于临床早期快速诊断。痰液尤其是支气管吸出分泌物培养分离出肺炎支原体可确诊。

【治疗】

1 ． 抗菌治疗：大环内酯类抗生素，如红霉素，仍是肺炎支原体感染的首选药物， 也可选用氟喹诺酮类药物。

2 ． 对症支持治疗：对有阵发性呛咳者，应适当给予镇咳药物和雾化吸入治疗。病情较重时应加强支持疗法。

第二章 肺脓肿

肺脓肿（ lung abscess ）是肺组织坏死形成的脓腔。临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。

【诊断】

1 ． 临床表现

（ 1 ）吸入性肺脓肿患者多数有齿、口咽部的感染灶 ， 或手术、劳累、受凉等病史。急性起病，有畏寒、发热，体温可高达 39 ～ 40 ℃，伴咳嗽、咳粘液痰或粘液脓痰。如感染不能及时控制，可于发病后 1 0 ～ 14 天突然咳出大量脓臭痰及坏死组织。

（ 2 ）慢性肺脓肿患者有咳嗽、咳脓痰、反复发热和咯血，持续数周到数月。可有贫血、消瘦等慢性消耗症状。

（ 3 ）血源性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒、高热等全身毒血症的表现，经数日或数周才出现咳嗽、咳痰，量不多，极少咯血。

（ 4 ）体征与肺脓肿的大小、部位有关。慢性者常有杵状指（趾）。

2 ． 辅助检查

（ 1 ）血常规：急性肺脓肿白细胞总数可达 (20~30) × 10 9 /L ，中性粒细胞在 90% 以上，核左移，常有中毒颗粒。

（ 2 ）细菌学检查：痰涂片、痰培养及药敏试验有助于选择有效抗生素。

（ 3 ） X 线检查：早期表现为大片浓密模糊浸润阴影，边缘不清，或为团片状浓密阴影，分布在一个或整个肺段。在肺组织坏死、脓液经支气管排出后，出现圆形透亮区及气液平面。

【鉴别诊断】

1 ． 细菌性肺炎：早期肺脓肿与细菌性肺炎在症状及 X 线表现上很相似。细菌性肺炎中肺炎球菌肺炎最常见，常有口唇疱疹、铁锈色痰而无大量脓臭痰。胸部 X 线片示肺叶或段性实变或呈片状淡薄炎性病变，边缘模糊不清，但无空洞形成。

2 ． 空洞性肺结核：发病缓慢，病程长，常伴有结核毒性症状，如午后低热、乏力、盗汗、长期咳嗽、咯血等。胸部 X 线片示空洞壁较厚，其周围可见结核浸润病灶，或伴有斑点、结节状病变，空洞内一般无液平面，有时伴有同侧或对侧的结核播散病灶。痰中可找到结核杆菌。继发感染时，亦可有多量黄脓痰。应结合过去病史，在治疗继发感染的同时，反复查痰可确诊。

3 ． 支气管肺癌：发病较慢，常无或仅有低度毒性症状。胸部Ｘ线片示空洞常呈偏心、壁较厚、内壁凹凸不平，一般无液平面，空洞周围无炎症反应，肺门淋巴结可有肿大。胸部 CT 扫描、痰脱落细胞检查和纤维支气管镜检查有助于鉴别。

4 ． 肺囊肿继发感染：肺囊肿继发感染时，囊肿内可见气液平，周围炎性反应轻，无明显中毒症状和脓痰。若有感染前的 X 线片相比较，则更易鉴别。

【治疗】

1 ． 抗生素治疗：急性肺脓肿的感染细菌包括绝大多数的厌氧菌都对青霉素敏感，疗效较佳，故最常用。抗生素疗程一般为 8 ～ 12 周左右，或直至临床症状完全消失， X 线片显示脓腔及炎性病变完全消散，仅残留条索状纤维阴影为止。血源性肺脓肿为脓毒血症的并发症，应按脓毒血症治疗。

2 ． 脓液引流：痰粘稠不易咳出者可用祛痰药或雾化吸入生理盐水、支气管舒张药以利脓液引流。身体状况较好者，体位引流可助脓液的排出。应使脓肿处于最高位，在患部轻拍， 2 ～ 3 次 /d ，每次 10 ～ 15 分钟。有明显痰液阻塞征象者，可经纤维支气管镜冲洗并吸引。

3 ． 外科治疗：适应证为①支气管阻塞疑为支气管癌者；②慢性肺脓肿经内科治疗 3 个月，脓腔仍不缩小，感染不能控制；③并发支气管扩张、脓胸、支气管胸膜瘘；④大咯血经内科治疗无效或危及生命。

第三章 肺结核

肺结核 (pulmonary tuberculosis) 是由结核杆菌引起的慢性肺部感染，以咳嗽、胸痛、咯血、潮热、盗汗、消瘦、血沉增速为其主要临床特征。

【诊断】

1 ． 菌（涂）阳性肺结核

（ 1 ）初诊病人，直接痰涂片镜检 2 次痰菌阳性。

（ 2 ）或 1 次涂片阳性＋ 1 次培养阳性。

（ 3 ）或虽 1 次涂片阳性，但经病案讨论会或主 管专业 医师确认，胸片显示活动性肺结核病变阴影。

2 ． 菌阴性的肺结核（ 3 次痰涂片及 1 次培养菌阴性）

（ 1 ）典型临床症状和胸部 X 线表现。

（ 2 ）抗结核治疗有效。

（ 3 ）临床可排除其他非结核性肺部病变。

（ 4 ） PPD （ 5IU ）强阳性，血清抗结核抗体阳性。

（ 5 ）痰结核菌 PCR ＋探针检测呈阳性。

（ 6 ）肺外组织病理证实结核病变。

（ 7 ） BALF 检出抗酸分枝杆菌。

（ 8 ）支气管和肺部组织病理证实结核病变。

符合上述（ 1 ） ~ （ 6 ）中 3 项或（ 7 ） ~ （ 8 ）中任何 1 项可确诊。

3 ． 肺结核的分类诊断

（ 1 ）原发型肺结核；（ 2 ）血行播散型肺结核；（ 3 ）继发型肺结核；（ 4 ）结核性胸膜炎；（ 5 ）其他肺外结核；（ 6 ）菌阴肺结核。

在诊断肺结核时，可按上述分类名称书写诊断，并应注明范围（左、右侧或双侧）、痰菌和初、复治情况。

【鉴别诊断】

1 ． 肺炎：主要与继发型肺结核鉴别。胸片表现密度较淡较均匀的片状或斑片状阴影，抗菌治疗后体温迅速下降， 1~2 周左右阴影有明显吸收。

2 ． 慢性阻塞性肺疾病：多表现慢性咳嗽、咳痰，冬季多发，急性加重期可有发热，肺功能检查为阻塞性通气功能障碍。肺部影像学检查有助于鉴别。

3 ． 支气管扩张：慢性反复咳嗽、咳痰、常有咯血。 CT 可发现支气管腔扩大，可确诊。

4 ． 肺癌：肺癌多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛和消瘦等症状。胸部 X 线、 CT 检查可帮助诊断，痰脱落细胞学、支气管镜活检可明确诊断。

5 ． 肺脓肿：多有高热、咳大量脓臭痰，胸片表现为带有液平面的空洞伴周围浓密的炎性阴影。血白细胞和中性粒细胞增高。

6 ． 纵隔和肺门疾病：小儿胸腺在婴幼儿时期多见。胸内甲状腺多发生于右上纵隔。淋巴系统肿瘤多位于中纵隔，多见于青年人，症状多，结核菌素试验可呈阴性或弱阳性。皮样囊肿和畸胎瘤多呈边缘清晰的囊状阴影，多发生于前纵隔。

7 ． 其他疾病：肺结核常有不同类型的发热，需与伤寒、败血症、白血病等发热鉴别。

【治疗】

l ． 治疗原则：抗结核治疗应遵循早期、规律、全程、适量、联合五项原则。

（ 1 ）初治涂阳肺结核的治疗

1 ）每日用药方案：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服， 2 个月。②巩固期：异烟肼、利福平，顿服， 4 个月。简写为： 2HRZE/4HR 。

2 ）间歇用药方案：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周 3 次， 2 个月。②巩固期：异烟肼、利福平，隔日一次或每周 3 次， 4 个月。简写为： 2H3R3Z3E3/4H3R3 。

（ 2 ）初治涂阴肺结核的治疗

1 ）每日用药方案：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，每天一次， 2 个月。②巩固期：异烟肼、利福平，每日一次， 4 个月。简写为： 2HRZ/4HR 。

2 ）间歇用药方案：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，隔日一次或每周 3 次， 2 个月。②巩固期：异烟肼、利福平，隔日一次或每周 3 次， 4 个月。简写为： 2H3R3Z3/4H3R3 。

（ 3 ）复治涂阳肺结核的治疗

1 ）每日用药方案：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，每日一次， 2 个月。②巩固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇，每日一次， 4 ～ 6 个月。简写为： 2HRZSE/ 4 ～ 6HRE 。

2 ）间歇用药方案：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，隔日一次或每周 3 次， 2 个月。②巩固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇，隔日一次或每周 3 次， 4 ～ 6 个月。简写为： 2H3R3Z3S3E3/4H3R3E3 。

（ 4 ）耐药肺结核的治疗：多由不合理用药所致。强化期最好由 5 种药物组成，巩固期至少有 3 种药物，并实施全程督导化疗管理完成治疗。一般在痰细菌转阴后，继续治疗 1 8 ～ 24 个月左右。

2 ． 并发症的处理

（ 1 ）咯血：患侧卧位、镇静、止血等对症治疗，预防窒息，必要时行脑垂体后叶素静脉滴注。

（ 2 ）自发性气胸：胸腔穿刺排气，闭式引流或负压吸引。

（ 3 ）肺部继发感染：应针对病原体采用相应的抗生素治疗。

第四章 支气管哮喘

支气管哮喘 (bronchial asthma ，简称哮喘 ) 是由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、Ｔ细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。

【诊断】

1 ． 诊断标准

（ 1 ）反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原等有关。

（ 2 ）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

（ 3 ）上述症状可经治疗缓解或自行缓解。

（ 4 ）除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

（ 5 ）临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）至少应有下列三项中的一项： ① 支气管激发试验或运动试验阳性； ② 支气管舒张试验阳性； ③昼夜 PEF 变异率≥ 20% 。

符合上述 1~ 4 条或 4 、 5 条者，可以诊断为支气管哮喘。

2 ． 支气管哮喘的分期及病情严重程度分级

（ 1 ）急性发作期：是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。哮喘急性发作时严重程度评估，见表 1-4-1 。

（ 2 ）慢性持续期：许多哮喘患者即使没有急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、咳嗽、胸闷等）。根据其临床表现和肺功能可将慢性持续期的病情分为 4 级，见表 1-4-2 。

（ 3 ）缓解期：系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持 4 周以上。

【鉴别诊断】

1 ． 心源性哮喘：心源性哮喘常见于左心衰竭，发作时的症状与哮喘相似，但心源性哮喘多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征。常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。

2 ． 喘息型慢性支气管炎：多见于中老年人，有慢性咳嗽，喘息常年存在，有急性加重期，有肺气肿体征，两肺可闻及湿啰音。

3 ． 支气管肺癌：中心型肺癌由于肿瘤压迫导致支气管狭窄或伴发感染时，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音。肺部 X 线、 CT 、 MRI 或纤维支气管镜检查常可明确诊断。

4 ． 变态反应性肺浸润：多有过敏原接触病史，患者常有咳嗽、发热，胸部 X 线检查可见多发性、淡薄斑片浸润影，可自行消失或再发。肺组织活检也有助于鉴别。

表 1-4-1 哮喘急性发作的病情严重度的分级

表 1-4-2 哮喘慢性持续期病情严重度的分级

【治疗】

目前尚无特效的治疗方法。治疗的目的为控制症状，防止病情恶化，尽可能保持肺功能正常，维护正常的活动能力。

1 ． 脱离变应原：是防治哮喘最有效的方法。

2 ． 药物治疗

（ 1 ） β 2 受体激动剂：通过对气道平滑肌和肥大细胞膜表面的 β 2 受体的兴奋，舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等，缓解哮喘症状。短效 β 2 受体激动剂有沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗，作用时间约为 4 ～ 6 小时。长效 β 2 受体激动剂有福莫特罗、沙美特罗、丙卡特罗，作用时间为 10 ～ 12 小时。

（ 2 ）抗胆碱药：降低迷走神经兴奋性，解除支气管痉挛，如异丙托溴胺。

（ 3 ）茶碱类：抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的 cAMP 浓度；拮抗腺苷受体；刺激肾上腺分泌肾上腺素，增加呼吸肌的收缩；增强气道纤毛清除功能和抗炎作用。 包括氨茶碱和控释茶碱。不良反应有胃肠道症状、心血管症状及多尿，偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至死亡。

（ 4 ）糖皮质激素：抑制炎症细胞的迁移和活化；抑制细胞因子的生成；抑制炎症介质的释放；增强气道平滑肌 β 2 受体的反应性。全身用药制剂：甲基强的松龙、地塞米松、氢化可的松、泼尼松、泼尼松龙。常用吸入制剂：倍氯米松（ BDP ）、布地奈德、氟替卡松。

（ 5 ）其他药物： LT 调节剂、色甘酸钠及尼多酸钠等。

3 ． 急性发作期的治疗

（ 1 ）轻度：每日定时吸入糖皮质激素（ 20 0 ～ 500μgBDP ）。出现症状时吸入短效 β 2 受体激动剂。效果不佳时加用口服 β 2 受体激动剂控释片或小剂量茶碱控释片，或加用抗胆碱药。

（ 2 ）中度：吸入剂量每日 50 0 ～ 1000μgBDP 。规则吸入 β 2 受体激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长效 β 2 受体激动剂。若不能缓解，持续雾化吸入 β 2 受体激动剂或口服糖皮质激素。必要时氨茶碱静脉注射。

（ 3 ）重度至危重度：持续雾化吸入 β 2 受体激动剂，或合并抗胆碱药；或静脉滴注氨茶碱或沙丁胺醇，加用口服 LT 拮抗剂。静脉滴注糖皮质激素，缓解后口服。维持水、电解质平衡，纠正酸碱失衡，给予氧疗。

4 ． 哮喘的长期治疗

（ 1 ）间歇至轻度持续：根据个体差异吸入 β 2 受体激动剂或口服 β 2 受体激动剂以控制症状。小剂量茶碱口服也能达到疗效。也可考虑每日定量吸入小剂量糖皮质激素。

（ 2 ）中度持续：每天定量吸入糖皮质激素。除按需吸入 β 2 受体激动剂，效果不佳时加用吸入型长效 β 2 受体激动剂，口服 β 2 受体激动剂控释片、小剂量茶碱控释片等。

（ 3 ）重度持续：每日吸入糖皮质激素。应规律吸入 β 2 受体激动剂或口服 β 2 受体激动剂、茶碱控释片，或 β 2 受体激动剂联合抗胆碱药，或加用 LT 拮抗剂口服。

5 ． 免疫疗法：可采用脱敏疗法或注射卡介苗、转移因子等抑制变应原的反应过程。