脑出血

脑出血（ intracerebral hemorrhage ， ICH ）指脑实质出血，多由高血压和动脉硬化引起。颅内动脉瘤、脑动脉畸形、脑瘤、血液病及抗凝治疗等也可并发脑出血。

【诊断】

1 ．病史：高血压脑出血有高血压病史，中老年人较多见，其他原因引起者，有相应病史。大多在活动状态时发病，部分患者有头痛等前驱症状。

2 ．症状与体征：常以突发剧烈头痛为首发症状，继而发生呕吐、瘫痪、意识障碍等。

（ 1 ）全脑症侯：意识少数清醒，大多有程度不等的意识障碍。

（ 2 ）生命体征：早期血压多有显著升高，轻症者脉搏呼吸无明显改变。重症者脉洪缓，呼吸深而慢，常伴中枢性高热。病情恶化时呈现中枢性呼吸循环衰竭征象和去皮质强直。

（ 3 ）瞳孔：可为双侧缩小，双侧大小不等或散大，对光反应迟钝或消失。

（ 4 ）脑内脏综合征：如上消化道出血（最常见），心律失常。

（ 5 ）眼底：可见视网膜动脉硬化和视网膜出血，偶有视乳头水肿。

（ 6 ）脑膜刺激征阳性。

（ 7 ）局灶症状：常在发病后半小时内出现体征。

1 ）壳核出血：最常见，出血累及内囊和（或）外囊，有典型的“三偏征”：①偏瘫：出血对侧中枢性面瘫、不完全或完全性偏瘫；②偏身感觉障碍；③偏盲并有双眼同向凝视；累及优势半球的可伴有失语。

2 ）丘脑出血：表现为“三偏征”，同时伴有眼球运动障碍和 Horner 征，出血可破入脑室。

3 ）脑叶出血：意识障碍较轻但抽搐发作和脑膜刺激征阳性多见，局灶征候因受损脑叶不同而临床表现各异。

4 ）脑桥出血：重症者深昏迷，瞳孔缩小，高热，去皮质强直或四肢瘫痪。

5 ）小脑出血：重症者突发头痛、呕吐、昏迷、四肢驰缓性瘫痪；轻者可有头痛、头晕、眼震、共济失调。

6 ）脑室出血：深度昏迷、瞳孔缩小，高热和去皮质强直。

3 ．辅助检查

（ 1 ）头颅 CT ：能显示出血部位、范围、出血量，是否破入脑室，出血周围水肿及脑室移位情况，并可与脑梗死和蛛网膜下腔出血鉴别。故应做为诊断脑血管疾病的首选检查手段。

（ 2 ） MRI 检查：可发现 CT 不能确定的脑干或小脑小量出血，能分辨病程 4 ～ 5 周后 CT 不能辨认的脑出血。

（ 3 ）数字减影脑血管造影（ DSA ）：可检出脑动脉瘤，脑动静脉畸形， Moyamoya 病和血管炎等。

【鉴别诊断】

1 ．高血压性壳核、丘脑及脑叶出血须与脑梗死鉴别，特别是和出血性脑梗死相鉴别。 CT 检查可明确识别病变。小脑出血可酷似脑干或小脑梗死， MRI 可以确诊。

2 ．外伤性脑出血，是闭合性头部外伤所致，发生于受冲击颅骨下或对冲部位，外伤史可提供诊断线索，常见于额颞极， CT 可显示血肿。

3 ．脑动脉瘤、脑动静脉畸形、原发性或转移性脑肿瘤可引起脑出血，脑卒中常表现慢性病程突然加重。血液病如血友病（ V Ⅲ因子缺乏），特发性血小板减少性紫癜和急性髓细胞性白血病等，以及抗凝、溶栓治疗引起的出血有相应病史或治疗史， CT 、 MRI 、 MRA 、 DSA 可确诊。

4 ．突然发病、迅速陷入昏迷的脑出血患者须与全身性中毒（酒精、药物、一氧化碳）及代谢性疾病（糖尿病、低血糖、肝昏迷、尿毒症）进行鉴别。病史，相关实验室检查和头部 CT 检查可提供诊断线索。

【治疗】

1 ．一般处理

（ 1 ）密切观察病情变化，有条件的住重症监护室。

（ 2 ）体位：绝对卧床，抬高头位，有意识障碍的应定时翻身。被动活动肢体，防止发生深静脉血栓、褥疮和失用性肌肉萎缩。

（ 3 ）呼吸道管理：及时清除呼吸道和口腔分泌物、呕吐物，防止舌后坠。定时翻身拍背、雾化吸入和吸痰，预防坠积性肺炎。如估计昏迷时间较长可作预防性气管插管和（或）气管切开，并留置鼻饲管。

（ 4 ）支持治疗：加强营养，纠正水电解质和酸碱紊乱。可鼻饲瑞素、能全力、匀浆奶等，也可同时或单独给予静脉营养如脂肪乳、氨基酸、水乐维他等。

（ 5 ）对症治疗：酌情应用止痛、镇静药物，高热患者应予以物理和药物降温治疗。

（ 6 ）应用润肠通便药物，咳嗽者予以止咳药物。

2 ．内科治疗

（ 1 ）控制血管源性脑水肿，使用脱水剂应掌握轻度脱水为宜，防止血液浓缩影响脑供血。有 2 0 ％甘露醇，速尿， 10 ％甘油果糖，地塞米松等。以上药物可以联合应用，此外可头部戴冰帽，并可吸氧。

（ 2 ）调整血压：有高血压病史者 , 血压宜降至 140 ～ 160/90 ～ 100mmHg 之间。急性期后可常规用降压药。

（ 3 ）止血剂和抗纤维蛋白酶制剂的应用：立止血、 6- 氨基己酸、止血芳酸等能够促进动脉破裂口处的凝血过程或抑制纤溶过程，同时防治消化道出血和治疗有出血倾向的患者。

（ 4 ）维持营养和水电解质酸碱平衡：每日液体输入量按尿量加 500ml 计算，高热、多汗、呕吐、或腹泻的患者还需适当增加液量。注意防止低钾、低钙、低钠。

（ 5 ）防治并发症：①上消化道出血者，鼻饲止血剂；抑酸剂西米替丁 200mg,3 ～ 4 次 /d ，严重者可选用奥美拉唑。③防治褥疮、肺炎、躁动、抽搐等。

3 ．外科治疗

（ 1 ）适应证

1 ）壳核出血：出血量＞ 30ml ，有意识障碍，有或无一侧脑疝形成而无手术禁忌者；经内科治疗无效、病情继续加重为浅、中度昏迷者；出血破入脑室或脑室内铸型者。

2 ）各脑叶的出血量大于 30ml ，伴有中线移位或周围水肿严重者。

3 ）小脑出血量＞ 10ml ，颅内压增高，小脑症状明显，病情呈进行性加重者；血肿较小但压迫或破入第四脑室，引起急性梗阻性脑积水。

4 ）脑干出血超过 5ml ，临床症状呈进行性加重者或血肿接近脑干表面，有破入脑室或蛛网膜下腔的危险。

5 ）血肿量在 15 ～ 30ml ，最大径 2 ～ 3cm 的丘脑出血经密切观察保守治疗无效，出现意识障碍者；血肿量超过 30ml ，血肿最大径超过 3 ～ 4cm 者。

（ 2 ）禁忌证

1 ）年龄超过 70 岁的深昏迷患者。

2 ）脑疝晚期，双侧瞳孔已散大，有去脑强直、病理性呼吸及脑干继发性损害。

3 ）生命体征不稳定者，如血压过高（＞ 200 ／ 120mmHg ）或过低、高热、呼吸不规则等；有严重心、肝、肺、肾、血液等器质性病变如合并严重的冠心病或供血不足、肾功能衰竭、呼吸道不畅、高热及肺部严重并发症。

4 ）脑干血肿量少于 5ml ，患者情况良好的。

5 ）小脑出血量在 10ml 以下，临床症状轻微的。

6 ）大脑脑叶出血量少于 30ml ，患者意识清醒，神经功能障碍较轻者。

（ 3 ）手术方法

l ）开颅血肿清除术，必要时去骨瓣减压，目前主张微创手术。

2 ）锥颅穿刺抽吸血肿。

3 ）立体定向脑内血肿穿刺吸除术。术中酌情在血肿腔置管引流，术后如无禁忌可经引流管注入尿激酶来促使血肿液化和排出。方法是：尿激酶 10000U 溶于 3ml 生理盐水中注入血肿腔，夹管 l ～ 2 小时，然后开放引流。可反复给药不超过 3 次 /d ，至引流液减少或变清。

4 ．康复治疗。