脊髓损伤

一、闭合性脊髓损伤

闭合性脊髓损伤 (closed injury of the spinal cord) 系指脊柱骨折或骨折 - 脱位造成的脊髓或马尾神经受压、毁损，不伴有与外界相通的伤道。脊柱骨折中 14 ％合并脊髓损伤，绝大多数为单节段伤。

【诊断】

1 ．病史：受伤史是诊断的重要一环。脊柱或（和）脊髓损伤部位与外力作用部位常不一致，故应详细了解受伤机制，暴力性质、大小和作用部位，伤员受伤当时所处的姿态，伤后搬运和动作等，并应注意伤后感觉、运动、大小便障碍等出现的时间和变化。

2 ．体检：要注意有无休克或内脏损伤，局部有无畸形、血肿，直接、间接压痛、叩痛，其他部位有无损伤或骨折。

3 ．神经系统检查：包括感觉、运动、生理和病理反射及括约肌功能。

（ 1 ）运动检查：注意有无随意运动、肌力等级、肌张力改变，晚期患者尚需注意有无肌萎缩。

（ 2 ）感觉检查：应分别检查患者的触觉、痛觉、温度觉及深部感觉（位置觉，运动觉和震动觉）。

（ 3 ）反射检查：包括浅反射、肌腱反射和病理反射，腰骶段损伤尤其应注意肛门括约肌张力和肛门反射。

（ 4 ）导尿和膀胱测压：注意有无尿潴留。

4 ．腰椎穿刺：目的是判断椎管有无梗阻。

5 ．脊柱 X 线：行脊柱正侧位，必要时加拍双斜位片。

6 ．脊柱 CT ：可显示骨折情况，椎管及脊髓受压情况。

7 ．脊髓 MRI ：对脊髓显示优于 X 线及 CT 检查。

8 ．椎管造影：目前仅用于无 CT 、 MRI 设备，不能明确定位的患者。

【鉴别诊断】

1 ．椎管内出血：起病较急，常有根性疼痛，也可有脊髓压迫症状，往往累及几个节段。血肿可位于硬膜下，硬膜外，蛛网膜下腔和髓内。

2 ．脊髓栓系综合征：当腰背部受打击或摔伤时，可使原有症状加重，出现双腿无力，行走困难，括约肌功能障碍。

【治疗】

1 ．急救

（ 1 ）积极抗休克治疗。

（ 2 ）保持呼吸道通畅。

（ 3 ）搬运时应按脊柱骨折轴线法搬运。

2 ．非手术治疗：包括颅骨牵引、颈胸支架和手法复位。

3 ．药物：如甲基强的松龙、甘露醇、速尿等。

4 ．高压氧和局部低温疗法。

5 ．手术治疗

（ 1 ）切开复位和固定。

（ 2 ）椎板切除术。

（ 3 ）脊髓前方减压术。

二、开放性脊髓损伤

多是由铁器、枪弹或弹片造成的脊髓开放性损伤 (opened injury of the spinal cord) 。

【诊断】

1 ．临床表现

（ 1 ）病史：多见于战时，由于有伤道存在，诊断较容易。

（ 2 ）全身检查：注意有无休克，开放性脊柱脊髓损伤易合并颈胸腹的大血管或内脏伤，应及早发现，予以抗休克及相应处理。

2 ．辅助检查

（ 1 ）脊柱 X 线：观察子弹或弹片在椎管内椎旁的滞留位置，有无骨折。

（ 2 ）脊柱 CT ：可发现有无椎管内血肿。

（ 3 ）脊髓 MRI ：能显示脊髓损伤情况。

【鉴别诊断】

1 ．脊髓闭合性损伤： X 线检查可发现椎体压缩，呈楔形变，常伴有脱位。

2 ．腰骶神经丛损伤：与单侧的圆锥和马尾神经的火器伤有时不易鉴别。后者腰穿有血性脑脊液。

【治疗】

1 ．优先处理合并伤，积极抗休克治疗。

2 ．及时清创，争取在伤后 6 ～ 8 小时内进行。