垂体腺瘤

垂体腺瘤 (pituitary adenoma) 是起源于腺垂体细胞的良性肿瘤。垂体腺瘤是颅内仅次于胶质细胞瘤和脑膜瘤的第三位常见肿瘤。目前国际上将垂体腺瘤分为激素分泌性和无功能型两类。激素分泌性垂体腺瘤中主要类型又有：①垂体泌乳素（ PRL ）腺瘤；②垂体生长激素（ GH ）腺瘤； ③ 垂体促肾上腺皮质激素（ ACTH ）腺瘤；④垂体促甲状腺激素（ TSH ）腺瘤；⑤促性腺激素腺瘤。根据肿瘤的大小，将垂体腺瘤分为 3 类：微腺瘤＜ 1cm ，大腺瘤 l~ 3cm ，巨大腺瘤＞ 3cm 。有作者认为大于 4cm 为巨大腺瘤。

【诊断】

主要依据不同类型腺瘤的临床表现，视功能障碍及其脑神经和脑损害，以及内分泌检查学和放射学检查，做出诊断。

1 ．临床表现：激素分泌性垂体腺瘤表现相应激素分泌过度，各类垂体腺瘤还可出现以下症状：①头痛；②视力视野障碍；③其他神经和脑损害，如下丘脑功能障碍，但由于垂体腺瘤导致的尿崩症罕见；④肿瘤累及第三脑室、室间孔、导水管可导致梗阻性脑积水；⑤肿瘤向侧方侵袭海绵窦可发生第 Ⅲ 、 Ⅳ 、 V 、 VI 脑神经损害表现，突入中颅窝可引起颞叶癫痫。

2 ．内分泌学检查：根据不同类型垂体腺瘤可有相应激素水平增多，如血 ACTH 、 PRL 、 GH 、 TSH 等增多。

3 ．影像学检查

（ 1 ）头颅 X 线片：垂体微腺瘤蝶鞍大小正常，而大腺瘤多呈球形扩大，鞍底下陷，鞍底骨质变薄，鞍底倾斜呈双鞍底，后床突、鞍背骨质吸收、竖起后移或破坏。

（ 2 ）蝶鞍多轨迹断层像：避免了颅底骨质厚薄不均、形态不整所致重叠影像，可发现鞍底局部骨质吸收、变薄、鞍底倾斜、骨质破坏等微小改变，对早期诊断有帮助。

（ 3 ）鞍区 CT ：作鞍区冠状位扫描和矢状重建可提高垂体微腺瘤的发现率。垂体微腺瘤征象：①直接征象为鞍内低密度区＞ 3mm ，少数为高密度；而表现为等密度的微腺瘤则需结合间接征象进行诊断；②间接征象为垂体高度＞ 7mm ，鞍隔饱满或膨隆，不对称；垂体柄偏离中线＞ 2mm 意义更大。垂体大腺瘤多为高密度信号占据鞍内并可向鞍上发展；肿瘤内部可有低密度信号，为肿瘤软化坏死、囊性变所致。垂体卒中可见出血灶。如肿瘤向鞍上发展影响室间孔、第三脑室，可出现梗阻性脑积水征象。增强 CT 扫描示肿瘤呈均一或周边强化，边界更清楚。

（ 4 ）垂体微腺瘤的 MRI ： T 1 加权像显示多数垂体微腺瘤为低信号，少数为等或高信号，并可见垂体柄偏移、鞍底下陷等间接征象。 T 2 加权像以高或等信号较多见。伴有出血时， T 1 和 T 2 加权像均为高信号。增强后显示垂体组织与腺瘤强化，不同步，一般垂体组织强化峰早于垂体微腺瘤，故正常垂体明显增强，而微腺瘤增强不明显，从而显示出微腺瘤的大小和位置。应用动态增强扫描诊断效果更好。

垂体大腺瘤 MRI 表现： T 1 加权像呈等或低信号， T 2 加权像呈等、高混合信号。增强后肿瘤有不同程度强化，边界清楚，多数强化不均。可有肿瘤内囊性变、坏死、出血信号。

垂体卒中 MRI 表现： T 1 、 T 2 加权像呈高信号，提示肿瘤出血，若 T 1 加权像为低信号， T 2 加权像为高信号，提示肿瘤内梗死伴水肿。

【鉴别诊断】

应与颅咽管瘤、脑膜瘤、异位松果体瘤、脊索瘤、视神经或视交叉胶质瘤、胆脂瘤等发生于鞍区的肿瘤相鉴别。同时又要与空泡蝶鞍、垂体脓肿、 Rathke 囊肿、垂体炎、颅内动脉瘤、交通性脑积水等非肿瘤性疾病鉴别，另外也需与由于内分泌靶腺功能障碍负反馈作用于垂体，导致垂体增生的疾病如原发性甲减相鉴别。

【治疗】

1 ．手术治疗：对大多数垂体腺瘤而言，手术仍为首选的治疗方法。垂体腺瘤的手术治疗有不同的手术入路，归结起来主要分为：

（ 1 ）经颅垂体腺瘤切除术：经额叶、经颞叶、经翼点入路。经颅入路手术适用于向鞍上、鞍旁、额下和斜坡等生长的肿瘤。

（ 2 ）经蝶垂体腺瘤切除术：经蝶垂体腺瘤切除术已占 90 ％以上。经蝶手术适应证有：各种类型的垂体微腺瘤；各种类型的垂体大腺瘤或垂体巨大腺瘤主要向鞍上或鞍后上伸展，轻度向鞍上前方及轻度向鞍上两侧者。

（ 3 ）经颅 - 经蝶联合入路垂体腺瘤切除术：适合较大垂体腺瘤，向鞍上、鞍旁生长，单纯经颅手术或经蝶手术无法完全切除者。

2 ．放射治疗：对手术切除不彻底或术后复发者，可采用放疗。 Y 刀和 X 刀治疗垂体腺瘤取得了一定疗效，一般适用于术后肿瘤复发或残留肿瘤再生长又不适宜再次手术的病例。