颅底骨折

颅底骨折 (fracture of skull base) 多为颅盖骨骨折线的延伸，也可由邻近颅底平面的间接暴力所致。根据所发生的部位可分为前颅窝、中颅窝和后颅窝骨折。由于硬脑膜与前、中颅窝底粘连紧密，故该部位不易形成硬脑膜外血肿。又由于颅底接近气窦、脑底大血管和颅神经，因此，颅底骨折时容易产生脑脊液漏、颅神经损伤和颈内动脉 - 海绵窦瘘等并发症，后颅窝骨折可伴有原发性脑干损伤。

【诊断】

1 ．临床表现

（ 1 ）前颅窝骨折：累及眶顶和筛骨，可伴有鼻出血、眶周广泛淤血（称“眼镜”征或“熊猫眼”征）以及广泛球结膜下淤血。如硬脑膜及骨膜均破裂则伴有脑脊液鼻漏，脑脊液经额窦或筛窦由鼻孔流出。若骨折线通过筛板或视神经管可合并嗅神经或视神经损伤。

（ 2 ）中颅窝骨折：颅底骨折发生在中颅窝，如累及蝶骨可有鼻出血或合并脑脊液鼻漏，脑脊液经蝶窦由鼻孔流出。如果累及颞骨岩部，硬脑膜、骨膜及鼓膜均破裂时，则合并脑脊液耳漏，脑脊液经中耳由外耳道流出；如鼓膜完整，脑脊液则经咽鼓管流向鼻咽部而误认为鼻漏。骨折时常合并有Ⅶ、Ⅷ颅神经损伤。如骨折线通过蝶骨和颞骨的内侧面，尚能伤及垂体或 第Ⅱ 、Ⅲ、 IV 、 V 、 Ⅵ颅神经。如骨折伤及颈动脉海绵窦段可因颈内动脉 - 海绵窦瘘的形成而出现搏动性突眼及颅内杂音。破裂孔或颈内动脉管处的破裂，可发生致命性鼻出血或耳出血。

（ 3 ）后颅窝骨折：骨折线通过颞骨岩部后外侧时，多在伤后数小时至 2 日内出现乳突部皮下淤血（称 Battle 征）。骨折线通过枕骨鳞部和基底部，可在伤后数小时出现枕下部头皮肿胀，骨折线尚可经过颞骨岩部向前达中颅窝底。骨折线累及斜坡时，可于咽后壁出现粘膜下淤血。枕骨大孔或岩骨后部骨折，可合并后组颅神经（ Ⅸ～Ⅻ ）损伤症状。

（ 4 ）颅底骨折的诊断与定位：主要根据上述临床表现定位。瘀血斑的特定部位、迟发性以及不是暴力的直接作用点等，可用来与单纯软组织损伤相鉴别。

2 ．辅助检查

（ 1 ）实验室检查：对疑为脑脊液漏的病例，可收集耳、鼻流出液进行葡萄糖定量测定。

（ 2 ）影像学检查

1 ）头颅 X 线片：摄颌顶位，有利于确诊；疑为枕部骨折时摄汤（ Towne ）氏位；如额部受力，伤后一侧视力障碍时摄柯（ Caldwell ）氏位。

2 ）头颅 CT ：对颅底骨折的诊断价值更大，不但可了解视神经管、眶内有无骨折，尚可了解有无脑损伤、气颅等情况。

【治疗】

1 ．非手术治疗：单纯性颅底骨折无须特殊治疗，主要观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、颅神经损伤等合并症。当合并有脑脊液漏时，需防止颅内感染，禁忌填塞或冲洗，禁忌腰椎穿刺。取头高体位休息，尽量避免用力咳嗽、打喷嚏等。静脉注射抗生素。多数漏口在伤后 1-2 周内自行愈合。超过 1 个月仍未停止者，可考虑手术。

2 ．手术治疗适应证

（ 1 ）脑脊液漏不愈达 1 个月以上者，在抗感染前提下开颅手术修补硬脑膜以封闭漏口。

（ 2 ）对伤后出现视力减退，疑为碎骨片挫伤或血肿压迫视神经者，应在 12 小时内行视神经管减压术。