开放性颅脑损伤

颅脑开放性损伤 (open brain injury) 除头部开放创伤外，常有不同程度的脑损伤、出血、水肿、感染等继发损害。与闭合性脑损伤相比较，除了损伤原因不同外，因有创口存在，可致失血性休克、易招致颅内感染等特点。

【诊断】

1 ．临床表现

（ 1 ）病史：询问受伤时间、致伤物种类及经过何种处理。

（ 2 ）头部创口检查：应仔细检查创口大小、形状、有无活动性出血、有无异物及碎骨片、脑组织或脑脊液流出。

（ 3 ）意识障碍：取决于脑损伤部位和程度。局限性开放伤未伤及脑重要结构或无颅内高压病人，通常无意识障碍；而广泛性脑损伤，脑干或下丘脑损伤，合并颅内血肿或脑水肿引起颅内高压者，可出现不同程度的意识障碍。

（ 4 ）局灶性症状：依脑损伤部位不同，可出现偏瘫、失语、癫痫、同向偏盲、感觉障碍等。

（ 5 ）颅内高压症状：创口小、创道内血肿或（和）合并颅内血肿以及广泛性脑挫裂伤而引起严重颅内压升高者，可出现头痛、呕吐、进行性意识障碍，甚至发生脑疝。

2 ．辅助检查

（ 1 ）实验室检查

1 ）血常规检查了解失血失液情况。

2 ）腰椎穿刺主要了解有无颅内感染和颅内压情况，但要慎重。

（ 2 ）神经影像学检查

1 ）颅骨 X 线片：明确颅骨骨折的部位、类型、颅内金属异物或碎骨片嵌入的位置等情况。

2 ）头颅 CT ：对诊断颅内血肿、脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、脑中线移位、脑室大小形态等有意义；亦可显示颅内异物以及颅骨骨折。

【治疗】

1 ．非火器性颅脑损伤

（ 1 ）及时清创处理，预防感染：应尽早清除挫碎组织、血肿，修复硬脑膜及头皮创口，变有污染的开放性伤道为清洁的闭合性伤道，为脑损伤的修复创造有利条件。

（ 2 ）清创手术：尽可能在伤后 6~8 小时内行清创，但清创时间多取决于病人伤后来院就诊时间。目前应用抗生素的条件下，早期清创缝合时间最晚可延长至 72 小时。清创完毕后应缝好硬脑膜与头皮。伤道与脑室相通时，应清除脑室内积血，留置脑室引流管。如果脑组织膨胀，术后脑压仍高，可以不缝硬脑膜，并视情况作外减压（颞肌下减压或去骨瓣减压术）。伤后 24 小时内，肌肉注射破伤风抗毒素 1500~3000 U 。

（ 3 ）特殊伤的处理：钢钎、钉、锥等刺入颅内形成较窄的伤道，有时因致伤物为颅骨骨折处所嵌顿，在现场急救时不要贸然将其拔除，特别是伤在静脉窦所在处或鞍区等部位时，仓促拔出致伤物可能引起颅内大出血或附加损伤引起不良后果。接诊后应行头颅正侧位及必要的特殊位置的 X 线平片，了解伤道以及致伤物大小、形状、方向、深度、是否带有钩刺；以及伤及的范围；如果异物近大血管、静脉窦，可进一步行脑血管造影、 CT 等查明致伤物与血管等邻近结构的关系，根据检查所获取的资料分析可能出现的情况，研究取出致伤物的方法，作好充分准备再行手术。

（ 4 ）静脉窦损伤的处理：首先要做好充分输血准备。上矢状窦损伤时，应先在其周边界扩大颅骨骨窗，再取出嵌于静脉窦裂口上的骨片，去骨片后立即以棉片压住窦的破口，并小心检查窦损伤情况。小的裂口用止血海绵或辅以生物胶即可止住，大的破裂口则需用肌筋膜片覆盖于裂口处，缝合固定。亦可取人工硬脑膜修补静脉窦裂口，以达到妥善止血。

2 ．火器性颅脑损伤：颅脑火器伤的处理包括及时合理的现场急救，快速安全的转送，在有专科医师和设备的医院进行早期彻底清创和综合治疗。其中颅脑穿通伤伤情较重，分为三种类型：①盲管伤：仅有射入口，致伤物停留在伤道末端，无射出口； ② 贯通伤：投射物贯通颅腔，有入口和出口，形成贯通伤道，多为高速枪伤所致，脑损伤广泛而严重，是火器颅脑损伤最严重者；③切线伤：投射物与头部呈切线方向擦过飞离颅外，射入口和射出口相近，头皮、颅骨，硬脑膜和脑组织浅层皮质呈沟槽状损伤，所以又称沟槽伤。

（ 1 ）现场急救与转送。

（ 2 ）早期清创处理：清创的目的是把创道内污染物如毛发、泥砂、碎骨片、弹片异物、坏死碎化的脑组织，血块等清除，经清创后使创道清洁、无异物、无出血、无坏死脑组织，然后进行修补硬脑膜，缝合头皮，由开放伤变为闭合伤。清创要求早期和彻底，同时尽可能不损伤健康脑组织，保护脑功能。伤后 24 小时内，过敏试验阴性者，应肌肉注射破伤风抗毒素 1500~3000 U 。