硬脑膜外血肿

硬脑膜外血肿 (epidural hematoma) 是指出血积聚于硬脑膜外腔与颅骨之间。出血来源与颅骨损伤关系密切，当颅骨骨折或颅骨在外力作用下瞬间变形，撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血，或骨折的板障出血。在血肿形成过程中，除原出血点外，由于血肿的体积效应不断使脑膜与颅骨分离，又可撕破另外一些小血管，使血肿不断增大，最终出现脑受压的症状。

【诊断】

1 ．临床表现

（ 1 ）头部外伤史：由于硬脑膜外血肿出血来源的特点，一般病史在伤后数小时至 l ～ 2 日。

（ 2 ）意识障碍：意识改变受原发性脑损伤及其后的血肿形成的继发脑损伤的影响，常见有如下几种类型：

1 ）原发性脑损伤较轻，如脑震荡，有一过性意识障碍。而血肿形成得不是很快，因此在脑疝形成前有一段数小时的中间清醒期，形成受伤后立即昏迷→清 醒→ 再昏迷过程。

2 ）原发性脑损伤较重，加之血肿形成较为迅速，此时无中间清醒期，仅表现为意识障碍进行性加重。

3 ）原发性脑损伤甚轻或原发性脑损伤很局限，不存在原发昏迷，只当血肿增大脑疝形成后出现昏迷。

（ 3 ）头皮血肿或挫伤：往往在血肿形成部位有受力点所造成的头皮损伤。

（ 4 ）瞳孔变化：在血肿形成后的早期，患侧瞳孔一过性缩小，随之扩大，对光反应迟钝或消失；同侧上睑下垂。晚期对侧瞳孔亦散大。

（ 5 ）锥体束征：早期血肿对侧肢体肌力减退，逐渐进行性加重。晚期出现双侧肢体的去大脑强直。

（ 6 ）生命体征：表现为进行性血压升高、脉搏缓慢以及体温升高。

（ 7 ）其他：昏迷前有头痛、烦躁不安、呕吐、遗尿和癫痫等。

2 ．辅助检查

（ 1 ）头颅 X 线片：约 90 ％病例伴有颅骨骨折。

（ 2 ）头颅 CT ：该项检查可明确是否有血肿形成，血肿定位，计算出血量，中线结构有无移位及有无脑挫伤等情况，骨窗像对骨折的认识更加明了。典型表现为颅骨内板与脑表面一双凸镜形密度增高影。

【治疗】

1 ．非手术治疗：仅用于病情稳定的小血肿，适应证如下：

（ 1 ）病人意识无进行性恶化。

（ 2 ）无神经系统阳性体征或原有神经系统阳性体征无进行性加重。

（ 3 ）无颅内压增高症状和体征。

（ 4 ）除颞区外大脑凸面血肿量＜ 30ml ，颅后窝血肿＜ 10ml ，无明显占位效应（中线结构移位＜ 5mm ）、环池和侧裂池＞ 4mm ， GCS 评分大于 8 分，没有局灶损害症状的患者。

治疗方法基本同脑挫裂伤。但特别需要严密动态观察病人意识、瞳孔和生命体征变化．必要时行头颅 CT 复查。若发现病情变化或血肿增大，应立即行手术治疗。

2 ．手术治疗的适应证

（ 1 ）有明显颅内压增高症状和体征的颅内血肿。

（ 2 ） CT 扫描提示明显脑受压的颅内血肿，中线移位大于 5mm 。

（ 3 ）幕上血肿量＞ 30ml 、颞区血肿量＞ 20ml 、幕下血肿量＞ 10ml 。