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政务公开
榆林市成为陕西首家引进第三方商业保险公司经办意外伤害调查服务城市
索引号 116108000160825732-G-2020-002615 发布日期 2020-11-10 17:00 发布机构 市政府政务信息化服务中心
标   题 榆林市成为陕西首家引进第三方商业保险公司经办意外伤害调查服务城市

       医保意外伤害患者的调查取证和甄别工作受到时间、方法、经费、车辆等因素影响,一直是医保经办工作的难题,部分案例始终无法查证。国家医疗保障体制改革以来,榆林市主动积极响应号召,全力推动医保监管体系建设,通过财政预算、公开招标,成功采购第三方经办服务,委托中国太平洋人寿保险股份有限公司陕西分公司承办榆林市意外伤害(服毒)的调查工作,双方合作从2020年11月1日起全面开展。榆林市也成为陕西省首家委托商业保险公司经办意外伤害调查的地市。

       开展意外伤害第三方经办服务是深化医疗保障制度改革的重要举措,具有重大意义。一是实现管办分离,建立意外伤害病例监管支付新体制。创新性地将意外伤害的甄别经办分离给第三方机构,有效地解决了管办合一情况下的效率低下、监管不力、回应力低等问题,通过新体制的建立,进一步加强了监管,提高了经办效率。二是案件响应更及时,调查取证更精准,制定调查取证新机制。患者在市内24小时,市外72小时内报案,保险公司迅速启动调查机制。充分利用保险公司全国联网统一协调的特性,能够最快地进入事发现场,取得第一手资料,从而确保调查取证的准确性,凸显了新机制运行的优势。三是调查结果更加客观,建立了意外伤害“三方约束”核查新机制。接诊医院实行首诊医生负责制,同时要求医保科24小时内完成稽核工作,保险公司在接到报案后立即启动调查取证,形成了三方相互约束的核查新机制,真正确保了调查结果的客观、公正、准确。四是实现“互联网+稽查”和现场调查同步化,信息传递更便捷。针对本项目,保险公司结合车险的核查经验,研发了专用的软件系统,并能与医保系统数据实现信息共享,同时可以与手机APP无缝连接,医保部门和参保群众随时可以查看办理进度,全过程公开透明,接受群众监督。

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